KESADARAN MENURUN DAN COMA

KESADARAN MENURUN DAN COMA

ICD R40

DEFINISI
Sadar : disebut sadar bila sadar akan diri dan lingkungannya.
Gangguan Kesadaran : Ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan sekitarnya
Ketidakmampuan :
Ringan → berat : ada derajat / tahapan
- Obtundity
- Stupor
- Semi Koma
- Koma
→ Obtundity : dalam keadaan biasa ingin tidur, baru terbangun dan mengikuti perintah bila
ada rangsangan
→ Stupor : • Penderita tidur terus
• Ada gerakan spontan
• Ada respon dengan rangsang
• Dengan rangsang berurutan ada waktu bebas respon
→ Semi koma : Hanya dengan rangsang sakit ada respon
→ Koma : Tak ada respon dengan rangsang nyeri
ETIOLOGI
I. Lesi Struktural
a. Lesi Supratentorial :
- Radang
- Trauma
- SOP : Stroke, tumor, abses serebri
- Status konvulsivus / epilepsy
b. Lesi Infratentorial :
- Radang
- Trauma
- SOP : stroke, tumor, abses serebri
II. Non Struktural / Metabolik
A. Primer
1. Penyakit pada substansia grisea : Pick's Disease, Alzhoimer's disease
2. Penyakit pada substansia alba : Leukodistropi
B. Sekunder
Hipoksia penurunan kadar dan tekanan oksigen darah : penyakit paru-paru, penurunan
tekanan atmosfir oksigen
Penurunan kadar oksigen darah namun tekanan normal : anemia, keracunan CO
Iskemia :
Penurunan CBF karena kardiac out put menurun : cardiac arrest, aritmia kordis, Adam
Stokes Syndrom, infark miokard, gagal jantung kongestif
Penurunan CBF karena tahanan perifer dalam sirkulari sistemik menurun :
Sinkop, ortostatik hipotensi, vasofagal refleks.
Penurunan CBF karena peningkatan tahanan vaskuler :
Encephalopati hipertensi, sindroma hiperventilasi, polisitemia.
Hipo / Hiperglikemia
Defisiensi Kofaktor : defisiensi tiamin
Gangguan Fungsi Ginjal
Gangguan Fungsi Hati
Gangguan Elektrolit : K, Na, Ca, Mg
KRITERIA DIAGNOSTIK
Anamnesis / Alloanamnesis
1. Riwayat penyakit sebelumnya : hipertensi, diabetes, gagal ginjal, gangguan fungsi hati,
pengguna obat-obat narkotik
2. Keluhan sebelum terjadi gangguan kesadaran : nyeri kepala, muntah-muntah
3. Menggunakan obat-obat sebelum terjadi gangguan kesadaran : obat diabet, narkotik
Pemeriksaan fisik umum
1. Vital Sign : tekanan darah, nadi dan respirasi.
2. Pemeriksaan luka terutama luka di kepala dan leher : bottle sign, perdarahan hidung,
perdarahan kelopak mata, krepitasi tulang tengkorak.
3. Pemeriksaan suhu badan dan suhu rektal.
4. Pemeriksaan bau nafas dan badan : fetor hepaticum, bau nafas alkohol, bau nafas
faeces
5. Pemeriksaan warna dan turgor kulit : sianosis, kepucatan, ikterik.
Pemeriksaan Neurologi
1. Pemeriksaan Neurologi umum : tanda-tanda rangsang meningeal, pemeriksaan motorik,
pemeriksaan fungsi luhur, pemeriksaan nervi kranialis
2. Pemeriksaan Glassgow Coma Scale : perneriksaan yang bersifat kwantitatif dan
kwalitatif pada gangguan kesadaran.
3. Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi batang otak meliputi :
a. Gerakan bola mata
b. Refleks kornea
c. Refleks mata boneka / refleks kalori
d. Reaksi pupil terhadap cahaya
e. Refleks muntah / batuk
4. Pola Pernafasan : Hubungan pola pernafasan dengan letak lesi
a. Eupnea : diencephalons atas
b. Cheyne stokes : lesi di diencephalon bawah
c. Hiperventilasi neurogenik sentral lesi di mesencephalon
d. Ataxic breathing : lesi di pons
e. Apneutic breathing : lesi di pons bawah / medulla oblongata
f. Apnea : lesi di medulla oblongata
5. Pupil : Hubungan reaksi pupil terhadap letak lesi :
a. Pupil kecil reaktif tehadap cahaya : korteks / diencephalons
b. Pupil besar normal di tengah mesencephalon
c. Pupil kecil di tengah pons
d. Pupil sedikit melebar di tengah tectum
e. Isokor :
- Pint point : lesi pons,overdosis morphin
- Kecil reaktif : ensefalopati metabolik
- Sedang reaktif : ensefalopati metabolik; tidak reaaktif terhadap cahaya, lesi
thalamus
- Besar / Midriasis : antidepressan, ekstasi, cholinesterase inhibitor
f. Anisokor :
- Besar / tidak reaktif : N.III parese
- Kecil reaktif : Horner Syndrome
6. Kedudukan bolo mata : Hubungan kedudukan bola mata dengan letak lesi
a. Deviasi Conjugee : lesi hemispherinum serebri besar
b. Strabismus konvergen dan pupil kecil : thalamus
c. Pupil kecil di tengah : lesi di pons
d. Pupil besar di tengah kesulitan melihat ke samping : lesi di cerebellum
e. Pupil anisokor refleks cahaya (-) : herniasi tentorial
7. Refleks sephalic batang otok termasuk disini adalah :
a. Refleks pupil
b. Doll's eye movement
c. Oculo auditory refleks
d. Oculo vestibulo refleks
e. Refleks Kornea
9. Observasi umum lainnya
Ada gerakan automatisme seperti menguap, membasahi bibir, berarti fungsi batang otak
masih baik.
Ada gerakan miokolonik jerk berarti ada lesi hemispherium cerebri yang diffus.
DIAGNOSIS BANDING
1. Tidur : keadaan non patologis dimana ada penurunan kesadaran yang dengan mudah
dibangunkan.
2. Akinetik mutisme : penderita dalam keadaan bangun, mata terbuka, tapi sangat lamban
berespon terhadap pertanyaan yang diajukan.
3. Sindroma locked-in : Penderita dengan mata terbuka / sadar dengan komunikasi
terganggu, ada sedikit gerakan terutama gerakan mata melirik ke atas ke bawah.
4. Status kotatonik : sadar penuh fungsi motorik normal tapi tidak bisa berkomunikasi
dengan baik.
TATALAKSANA
Gangguan kesadaran sampai koma adalah keadaan darurat medis untuk itu perlu penanganan
yang cepat, tepat dan akurat mulai dari ruang unit gawat darurat sampai ke ruang perawatan
intensif. Penanganan terbagi atas dua bagian besar yaitu :
A. Supportif
Penderita kesadaran menurun dilihat / dinilai
• Jalan Nafas
• Pernafasan
• Tekanan Darah
• Cairan tubuh (asam basa, elektrolit)
• Posisi tubuh
• Pasang Naso Gastrik Tube
• Katheter Urine
1. Jalan Nafas
• Dilihat :
- Agitasi : Kesan hipoksemia
- Gerakan nafas : dada
- Retraksi sel iga, dinding perut, sub kosta klavikula
• Didengar suara tambahan berupa dengkuran, kumuran, siulan : ada sumbatan
• Di raba :
- getaran ekspirasi
- getaran di leher
- fraktur mandibuler
• Yang menyebabkan gangguan jalan nafas :
- Lidah / epiglotis
- Muntahan, darah, sekret benda asing
- Trauma mandibula / maksila
• Alat yang dipakai
- Jalan nafas orofaringeal
- Jalan nafas nasofaringeal
- Jalan nafas definitif
Ø Intubasi
Ø Pembedahan
Pola pernafasan
Lesi sentral : Pola nafas
- Eupnea
- Cheyne Stoke
- Sentral Neurogenik Hiperventilasi
- Apnea
Lesi Perifer
- Nafasinterkostal
- Nafas diagfragma (dinding perut)
Diusahakan :
• Hemodinamik stabil (tidak naik turun)
• Kondisi tensi normal
• Dihindari : Hipertensi / meninggi, shock
Jenis Shock :
- Hipovolemik
- Kardiogenik
- Sepsis
- Penimbunan vena perifer (polling)
3. Cairan Tubuh
- Cegah hidrasi berlebihan
- Cairan Hipotonik, Hipoprotein dan lama pakai ventilator mudah terjadi hidrasi
- Tekanan osmotik dipertahankan dengan albumin
- Hindari Hiponatremia
4. Gas darah dan Keseimbangan Asam Basa
- Alat Bantu Oximeter untuk mengetahui oksigenasi diusahakan SaO2 > 95 dan PaO2 >
80 mg (dengan analisa gas darah)
- PO2 dibuat sampai 100 - 150 mmhg dengan cara diberi O2
- FaCO2 : 25 - 35 mm dengan hiperventilasi
5. Pasang Naso Gastric Tube
Pengeluaran isi Lambung berguna :
- Mencegah aspirasi, intoksikasi
- Nutrisi parenteral
6. Posisi
- Hindari posisi Trendelemberg
- Posisi kepala 30° lebih tinggi
- Pada Koma yang lama hindari :
* Dekubitus : sering alih posisi
* Vena dalam Thrombosis : pakai stocking
7. Katheter Urine
- Untuk memudahkan penghitungan balans cairan
- Mencegah kebocoran urin
- Berguna pada gangguan kencing
B. Therapi Kausatif / Spesifik
1. Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk dengan panas yang mulai beberapa hari
sebelumnya sangat mungkin primerinfeksi (meningitis, encefalitis) di otak bila gangguan
kesadaran tanpa kaku kuduk sangat mungkin primer infeksi bukan di otak.
2. Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk tanpa panas sangat mungkin perdarahan
subarahnoid.
3. Gangguan kesadaran dengan didapatkan gejala neurologis fokal (hemiparesis,
heminervikranial palsy) penyebabnya lesi intracranial.
4. Gangguan kesadaran disertai tanda-tanda tekanan intrakranial meninggi : (muntahmuntah
proyektil, parese N. III, kaku kuduk, penglihatan kabur secepatnya diberi manitol,
dexamethason, dibuat hiperventilasi.
5. Gangguan kesadaran tanda disertai kaku kuduk atau / dan gejala neurologis fokal,
bradikardi sangat mungkin penyebabnya metabolik.
6. Gangguan kesadaran dengan tanda herniasi intrakranial (anisokor, isokor miosis /
midrasis dengan tetraparesis) termasuk gawat darurat secepatnya perlu tindakan.
7. Gangguan kesadaran dengan penyebab yang sudah jelas, dapat diterapi spesifik untuk
penyebab :
- Hipoglikemi : Glukosa
- Overdosis Opiat : Nalokson
- Overdosis Benzodiazepin : Flumazenil
- Wernicke Ensephalopaty : Thiamin
KONSULTASI :
- Bagian bedah Saraf
- Bagian Penyakit Dalam
- Bagian Anestesi
- Bagian Kardiologi
- Bagian Pulmonologi
TENAGA
Perawat, Dokter umum, Dokter spesialis saraf
JENIS PELAYANAN
Jenis Pelayanan termasuk keadaan darurat neurologis perlu tindakan cepat, tepat dan akurat dan
perlu dirawat di ruang pelayanan intensif
LAMA PERAWATAN
1-5 hari


sumber :