Pielonefritis

Pielonefritis Tanpa Komplikasi

Masalah Kesehatan

Pielonefritis akut (PNA) tanpa komplikasi adalah peradangan parenkim dan pelvis ginjal yang berlangsung akut. Tidak ditemukan data yang akurat mengenai tingkat insidens PNA nonkomplikata di Indonesia. Pielonefritis akut nonkomplikata jauh lebih jarang dibandingkan sistitis (diperkirakan 1 kasus pielonefritis berbanding 28 kasus sistitis).

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

1. Onset penyakit akut dan timbulnya tiba-tiba dalam beberapa jam atau hari

2. Demam dan menggigil

 3. Nyeri pinggang, unilateral atau bilateral

4. Sering disertai gejala sistitis, berupa: frekuensi, nokturia, disuria, urgensi, dan nyeri suprapubik

5. Kadang disertai pula dengan gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, diare, atau nyeri perut

Faktor Risiko

Faktor risiko PNA serupa dengan faktor risiko penyakit infeksi saluran kemih lainnya, yaitu:

1. Lebih sering terjadi pada wanita usia subur

2. Sangat jarang terjadi pada pria berusia <50 tahun, kecuali homoseksual

3. Koitus per rektal

4. HIV/AIDS

5. Adanya penyakit obstruktif urologi yang mendasari misalnya tumor, striktur, batu saluran kemih, dan pembesaran prostat

6. Pada anak-anak dapat terjadi bila terdapat refluks vesikoureteral

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Tampilan klinis tiap pasien dapat bervariasi, mulai dari yang ringan hingga menunjukkan tanda dan gejala menyerupai sepsis. Pemeriksaan fisis menunjukkan tanda-tanda di bawah ini:

1. Demam dengan suhu biasanya mencapai >38,5oC

2. Takikardi

3. Nyeri ketok pada sudut kostovertebra, unilateral atau bilateral

4. Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi karena adanya nyeri tekan dan spasme otot

5. Dapat ditemukan nyeri tekan pada area suprapubik

6. Distensi abdomen dan bising usus menurun (ileus paralitik)

Pemeriksaan Penunjang Sederhana

1. Urinalisis

 Urin porsi tengah (mid-stream urine) diambil untuk dilakukan pemeriksaan dip-stick dan mikroskopik. Temuan yang mengarahkan kepada PNA adalah:

a. Piuria, yaitu jumlah leukosit lebih dari 5 – 10 / lapang pandang besar (LPB) pada pemeriksaan mikroskopik tanpa / dengan pewarnaan Gram, atau l eukosit esterase (LE) yang positif pada pemeriksaan dengan dip-stick.

b. Silinder leukosit, yang merupakan tanda patognomonik dari PNA, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mikroskopik tanpa/dengan pewarnaan Gram.

c. Hematuria, yang umumnya mikroskopik, namun dapat pula gross. Hematuria biasanya muncul pada fase akut dari PNA. Bila hematuria terus terjadi walaupun infeksi telah tertangani, perlu dipikirkan penyakit lain, seperti batu saluran kemih, tumor, atau tuberkulosis.

d. Bakteriuria bermakna, yaitu > 104 koloni/ml, yang nampak lewat pemeriksaan mikroskopik tanpa /dengan pewarnaan Gram. Bakteriuria juga dapat dideteksi lewat adanya nitrit pada pemeriksaan dengan dip-stick.

  

2. Kultur urin dan tes sentifitas-resistensi antibiotik

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui etiologi dan sebagai pedoman pemberian antibiotik dan dilakukan di layanan sekunder.

3. Darah perifer dan hitung jenis

 Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya leukositosis dengan predominansi neutrofil.

4. Kultur darah

 Bakteremia terjadi pada sekitar 33% kasus, sehingga pada kondisi tertentu pemeriksaan ini juga dapat dilakukan.

5. Foto polos abdomen (BNO)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan adanya obstruksi atau batu di saluran kemih.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya.

Diagnosis banding:

Uretritis akut, Sistitis akut, Akut abdomen, Appendisitis, Prostatitis bakterial akut, Servisitis, Endometritis, Pelvic inflammatory disease

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

1. Non-medikamentosa

a. Identifikasi dan meminimalkan faktor risiko

b. Tatalaksana kelainan obstruktif yang ada

c. Menjaga kecukupan hidrasi

2. Medikamentosa

a. Antibiotika empiris

Antibiotika parenteral:

Pilihan antibiotik parenteral untuk pielonefritis akut nonkomplikata antara lain ceftriaxone, cefepime, dan fluorokuinolon (ciprofloxacin dan levofloxacin). Jika dicurigai infeksi enterococci berdasarkan pewarnaan Gram yang menunjukkan basil Gram positif, maka ampisillin yang dikombinasi dengan Gentamisin, Ampicillin Sulbaktam, dan Piperacillin Tazobactam merupakan pilihan empiris spektrum luas yang baik. Terapi antibiotika parenteral pada pasien dengan pielonefritis akut nonkomplikata dapat diganti dengan obat oral setelah 24-48 jam, walaupun dapat diperpanjang jika gejala menetap.

Antibiotika oral:

Antibiotik oral empirik awal untuk pasien rawat jalan adalah fluorokuinolon untuk basil Gram negatif. Untuk dugaan penyebab lainnya dapat digunakan Trimetoprim-sulfametoxazole. Jika dicurigai enterococcus, dapat diberikan Amoxicilin sampai didapatkan organisme penyebab. Sefalosporin generasi kedua atau ketiga juga efektif, walaupun data yang mendukung masih sedikit. Terapi pyeolnefritis akut nonkomplikata dapat diberikan selama 7 hari untuk gejala klinis yang ringan dan sedang dengan respons terapi yang baik. Pada kasus yang menetap atau berulang, kultur harus dilakukan. Infeksi berulang ataupun menetap diobati dengan antibiotik yang terbukti sensitif selama 7 sampai 14 hari

Penggunaan antibiotik selanjutnya dapat disesuaikan dengan hasil tes sensitifitas dan resistensi.

b. Simtomatik

 Obat simtomatik dapat diberikan sesuai dengan gejala klinik yang dialami pasien, misalnya: analgetik-antipiretik, dan anti-emetik.

Konseling dan Edukasi

1. Dokter perlu menjelaskan mengenai penyakit, faktor risiko, dan cara-cara pencegahan berulangnya PNA.

2. Pasien seksual aktif dianjurkan untuk berkemih dan membersihkan organ kelamin segera setelah koitus.

3. Pada pasien yang gelisah, dokter dapat memberikan assurance bahwa PNA non-komplikata dapat ditangani sepenuhnya dgn antibiotik yang tepat.

Rencana Tindak Lanjut

1. Apabila respons klinik buruk setelah 48 – 72 jam terapi, dilakukan re-evaluasi adanya faktor-faktor pencetus komplikasi dan efektifitas obat.

2. Urinalisis dengan dip-stick urin dilakukan pasca pengobatan untuk menilai kondisi bebas infeksi.

Kriteria Rujukan

Dokter layanan primer perlu merujuk ke layanan sekunder pada kondisi-kondisi berikut:

1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien.

2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan yang diberikan.

3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau tumor.

Peralatan

1. Pot urin

2. Urine dip-stick

3. Mikroskop

4. Object glass, cover glass

5. Pewarna Gram

Prognosis

1. Ad vitam : Bonam

2. Ad functionam : Bonam

3. Ad sanationam : Bonam

No ICPC-2 : U70. Pyelonephritis / pyelitis

No ICD-10 : N10. Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute

pyelonephritis)

Tingkat Kemampuan : 4A

Referensi

1. Achmad, I.A. et al., 2007. Guidelines Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria 2007 1st ed., Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Ahli Urologi Indonesia. (Achmad, 2007)

2. Colgan, R. et al., 2011. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women : A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Disease, 52, pp.103–120 (Colgan, 2011)

3. Stamm, W.E., 2008. Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. In A. s Fauci et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, pp. 1820–1825. (Stamm, 2008)