Status Asmatikus

Status Asmatikus (Asma Akut Berat)

No. ICPC-2 : R03. Wheezing

No. ICD-10 : J45.902 Unspecified asthma with status asthmaticus

Tingkat Kemampuan : 3B

Masalah Kesehatan

Asma akut berat (serangan asma atau asma eksaserbasi) adalah episode peruburukan gejala yang progresif dari sesak, batuk, mengi, atau rasa berat di dada, atau kombinasi gejala-gejala tersebut.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Riwayat singkat serangan meliputi gejala, pengobatan yang telah digunakan, respons pengobatan, waktu mula terjadinya dan penyebab/ pencetus serangan saat

itu, dan ada tidaknya risiko tinggi untuk mendapatkan keadaan fatal/ kematian yaitu:

1. Riwayat serangan asma yang membutuhkan intubasi/ ventilasi mekanis

2. Riwayat perawatan di rumah sakit atau kunjungan ke darurat gawat dalam satu tahun terakhir

3. Saat serangan, masih dalam glukokortikosteroid oral, atau baru saja menghentikan salbutamol atau ekivalennya

4. Dengan gangguan/ penyakit psikiatri atau masalah psikososial termasuk penggunaan sedasi

5. Riwayat tidak patuh dengan pengobatan (jangka panjang) asma.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pada fasilitas layanan kesehatan sederhana dengan kemampuan sumber daya manusia terbatas, dapat hanya menekankan kepada :

1. Posisi penderita

2. Cara bicara

3. Frekuensi napas

4. Penggunaan otot-otot bantu napas

5. Nadi

6. Tekanan darah (pulsus paradoksus)

7. Ada tidak mengi

Pemeriksaan Penunjang

1. Pada serangan asma, APE sebaiknya diperiksa sebelum pengobatan, tanpa menunda pemberian pengobatan. Pemeriksaan ini dilakukan jika alat tersedia.

2. Saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dapat dilakukan bila alat tersedia.

3. Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan jika fasilitas tersedia.

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan. 375

Tabel 10.6 Serangan akut asma

Gejala dan tanda			Berat serangan akut				Keadaan mengancam jiwa
Ringan			Sedang				Berat
Sesak napas		Berjalan			Berbicara			Istirahat
Posisi		Dapat tidur telentang			Membungkuk			Duduk membungkuk
Cara bicara		Satu kalimat			Beberapa kata			Kata demi kata
Kesadaran	Mungkin gelisah			Gelisah		Gelisah			Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun
Frekuensi napas		< 20/menit			20-30/menit			>30/menit
Nadi	<100			100-120		>120			Bradikardia
Pulsus Paradoksus	- 10 mmHg			+/- 10-20 mmHg		+ > 25 mmHg			Kelelahan otot
Otot bantu napas dan retraksi	-			+		+			Torakoabdominal paradoksal
Mengi	Akhir ekspirasi paksa			Akhir ekspirasi		Inspirasi dan ekspirasi			Silent chest
APE		80 %			60-80 %			< 60 %
PaO2		> 80 mmHg			80-60 mmHg			< 60 mmHg
PaCO2		< 45 mmHg			< 45 mmHg			> 45 mmHg
SaO2		> 95 %			91-95 %			< 95 %

Diagnosis banding

1. Obstruksi saluran napas atas

2. Benda asing di saluran napas

3. PPOK eksaserbasi

4. Penyakit paru parenkimal

5. Disfungsi pita suara

6. Gagal jantung akut

7. Gagal ginjal akut

Penilaian berat serangan

Anamnesis, pemeriksaan fisis ( auskultasi, penggunaan otot bantu, nadi, laju napas, APE, saturasi oksigen, analisa gas darah jika pasien sangat buruk)

Terapi Awal

Oksigen untuk mencapai saturasi ≥ 0%

Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat secara kontinyu dalam 1 jam

Glukokortikosteroid sistemik jika pasien tak ada respons segera atau sebelumnya pasien telah mendapat glukokortikosteroid oral atau jika serangan hebat

Re-evaluasi setelah 1 jam  pemeriksaan fisis, APE, saturasi

Respon Buruk

Gejala menetap atau bertambah berat

APE < 60% prediksi / nilai terbaik

1. Agonis B-2 diulang

2. Tambahkan glukokortikosteroid sistemik

Respon Baik

Gejala (batuk/ berdahak/ sesak/ mengi) membaik.

Perbaikan dengan agonis beta-2 dan bertahan selama 4 jam. APE > 80% prediksi / nilai terbaik

Respon Baik

1. Lanjutkan agonis beta-2 inhalasi setiap 3–4 jam untuk 24 – 48 jam

Alternatif : Bronkodilator oral setiap 6 – 8 jam

2. Steroid inhalasi diteruskan dengan dosis tinggi (bila sedang menggunakan steroid inhalasi) selama 2 minggu, kmd kembali ke dosis sebelumnya

RUJUK

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

Gambar 10.2. Status Asmatikus (Asma Akut Berat)

Catatan: Jika algoritma di atas tidak dapat digunakan, dokter dapat menggunakan obat-obatan alternatif pada tabel Daftar Obat-obat Asma.

Tabel 10.7 Pengobatan asma berdasarkan berat serangan dan tempat pengobatan SERANGAN	PENGOBATAN	TEMPAT PENGOBATAN
RINGAN Aktiviti relatif normal Berbicara satu kalimat dalam satu napas Nadi <100 APE > 80%	Terbaik: Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat tunggal atau dikombinasikan dengan antikolinergik Alternatif: Kombinasi oral agonis beta-2 dan aminofilin / teofilin	Di rumah Di praktek dokter/ klinik/ puskesmas
SEDANG Jalan jarak jauh timbulkan gejala Berbicara beberapa kata dalam satu napas Nadi 100-120 APE 60-80%	Terbaik Nebulisasi agonis beta-2 tiap 4 jam Alternatif: -Agonis beta-2 subkutan -Aminofilin IV -Adrenalin 1/1000 0,3ml SK Oksigen bila mungkin Kortikosteroid sistemik	Darurat Gawat/ RS Klinik Praktek dokter Puskesmas
BERAT Sesak saat istirahat Berbicara kata perkata dalam satu napas Nadi >120 APE<60% atau 100 l/dt	Terbaik Nebulisasi agonis beta-2 tiap 4 jam Alternatif: -Agonis beta-2 SK/ IV -Adrenalin 1/1000 0,3ml SK Aminofilin bolus dilanjutkan drip Oksigen Kortikosteroid IV	Darurat Gawat/ RS Klinik
MENGANCAM JIWA Kesadaran berubah/ menurun Gelisah Sianosis Gagal napas	Seperti serangan akut berat Pertimbangkan intubasi dan ventilasi mekanis	Darurat Gawat/ RS ICU

Rencana tindak lanjut

Kriteria untuk melanjutkan observasi (di klinik, praktek dokter/ puskesmas) tergantung kepada fasiliti yang tersedia :

1. Respons terapi tidak adekuat dalam 1-2 jam

2. Obstruksi jalan napas yang menetap (APE < 30% nilai terbaik/ prediksi)

3. Riwayat serangan asma berat, perawatan rumah sakit/ ICU sebelumny

4. Dengan risiko tinggi (lihat di riwayat serangan)

5. Gejala memburuk yang berkepanjangan sebelum datang membutuhkan pertolongan saat itu

6. Pengobatan yang tidak adekuat sebelumnya

7. Kondisi rumah yang sulit/ tidak menolong

8. Masalah/ kesulitan dalam transport atau mobilisasi ke rumah sakit

Kriteria Pulang

Pertimbangan untuk memulangkan pada penderita di layanan primer:

1. Bila terjadi perbaikan klinis, yaitu: keluhan berkurang, frekuensi napas kembali normal, mengi menghilang, nadi dan tekanan darah kembali normal, pasien dapat bernapas tanpa otot-otot bantu napas, pasien dapat berbicara lebih lancar atau berjalan, atau kesadaran membaik.

2. Bila APE pasca tatalaksana awal 40-60% nilai terbaik/ prediksi dengan pengawasan ketat di komunitas.

3. Bila APE pasca tatalaksana awal > 60% nilai terbaik/ prediksi dan pasien dapat menggunakan obat inhalasi atau oral dengan patuh.

4. Penderita dirawat inap

Kriteria Rujukan

1. Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan:

a. Tidak terjadi perbaikan klinis

b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau APE pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi.

c. Serangan akut yang mengancam jiwa

d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti sinusitis, polip hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara, refluks gastroesofagus dan PPOK.

e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.

Konseling dan Edukasi

1. Meningkatkan kebugaran fisis

2. Berhenti merokok

3. Menghindari pencetus di lingkungan sehari-hari

Peralatan

1. Tabung oksigen

2. Kanul hidung

3. Sungkup sederhana

4. Sungkup inhalasi

5. Nebulizer

6. Peak flow meter

7. Pulse oxymeter

8. Analisis gas darah

9. Tensimeter

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Referensi

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. Jakarta. 2004

2. Global Initiative For Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. GINA. 2012.