Asma
pada Anak
Masalah
Kesehatan
Asma
adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai
berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal),
musiman, setelah aktivitas fisik, serta terdapat riwayat asma atau atopi lain
pada pasien dan/atau keluarganya. Inflamasi ini juga berhubungan dengan
hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan. Prevalens total asma
di dunia diperkirakan 7,2% (6% pada dewasa dan 10% pada anak).
Hasil
Anamnesis (Subjective)
Anamnesis
harus dilakukan dengan cermat agar didapatkan riwayat penyakit yang akurat
mengenai gejala sulit bernapas, mengi atau dada terasa berat yang bersifat
episodik dan berkaitan dengan musim serta terdapat riwayat asma atau penyakit
atopi pada anggota keluarga. Walaupun informasi akurat mengenai hal-hal
tersebut tidak mudah didapat, beberapa pertanyaan berikut ini sangat berguna dalam
pertimbangan diagnosis asma :
1.
Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang?
2.
Apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari?
3.
Apakah anak mengalami mengi atau batuk setelah berolahraga?
4.
Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa berat, atau batuk setelah
terpajan alergen atau polutan?
5.
Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan >10 hari untuk sembuh?
6. Apakah
gejala klinis membaik setelah pemberian pengobatan anti-asma?
Hasil
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan
Fisik
Pada
pemeriksaan fisik, umumnya tidak ditemukan kelainan saat pasien tidak mengalami
serangan. Pada sebagian kecil pasien yang derajat asmanya lebih berat, dapat
dijumpai mengi di luar serangan. Dengan adanya kesulitan ini, diagnosis asma
pada bayi dan anak kecil (di bawah usia 5 tahun) hanya merupakan diagnosis
klinis (penilaian hanya berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisis dan respons
terhadap pengobatan). Pada kelompok usia ini, tes fungsi paru atau pemeriksaan
untuk mengetahui adanya hiperresponsivitas saluran napas tidak mungkin
dilakukan dalam praktek sehari-hari. Kemungkinan asma perlu dipikirkan pada
anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai satu-satunya gejala dan pada pemeriksaan
fisis tidak ditemukan mengi, sesak, dan lain-lain. Pada anak yang tampak sehat
dengan batuk malam hari yang rekuren, asma harus dipertimbangkan sebagai probable
diagnosis. Beberapa anak menunjukkan gejala setelah berolahraga. 367
Pemeriksaan Penunjang
Arus
puncak ekspirasi (APE) dengan peak flow meter. Metode yang dianggap
merupakan cara mengukur nilai diurnal APE terbaik adalah pengukuran selama
paling sedikit 1 minggu dan hasilnya dinyatakan sebagai persen nilai terbaik
dari selisih nilai APE pagi hari terendah dengan nilai APE malam hari
tertinggi. Jika didapatkan variabilitas APE diurnal > 20% (petanda adanya
perburukan asma) maka diagnosis asma perlu dipertimbangkan.
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Asma Stabil
Jika
gejala dan tanda klinis jelas serta respons terhadap pemberian obat asma baik,
pemeriksaan lebih lanjut tidak perlu dilakukan. Jika respons terhadap obat asma
tidak baik, sebelum mengganti obat dengan yang lebih poten, harus dinilai lebih
dulu apakah dosis sudah adekuat, cara dan waktu pemberian sudah benar, serta
ketaatan pasien baik. Bila semua aspek tersebut sudah dilakukan dengan baik dan
benar, diagnosis bukan asma perlu dipikirkan.
Klasifikasi asma pada anak menurut PNAA 2004 Parameter klinis, kebutuhan
obat dan faal paru
|
Asma
episodik jarang
(Asma
ringan)
|
Asma
episodik sering
(Asma
sedang)
|
Asma
persisten
(Asma
berat)
|
Frekuensi
serangan
|
< 1
x/bulan
|
>1
x/bulan
|
Sering
|
Lama
serangan
|
< 1
minggu
|
≥ 1
minggu
|
Hampir
sepanjang tahun tidak ada remisi
|
Diantara
serangan
|
Tanpa
gejala
|
Sering
ada gejala
|
Gejala
siang dan malam
|
Tidur
dan aktivitas
|
Tidak
terganggu
|
Sering
terganggu
|
Sangat
terganggu
|
Pemeriksaan
fisik di luar serangan
|
Normal
(tidak ada kelainan)
|
Mungkin
terganggu (ada kelainan)
|
Tidak
pernah normal
|
Obat
pengendali (anti inflamasi)
|
Tidak
perlu
|
Nonsteroid/steroid
hirupan dosis rendah
|
Steroid
hirupan/oral
|
Uji faal
paru (di luar serangan)*
|
PEF/VEP1
> 80 %
|
PEF/VEP1
60-80%
|
PEF/VEP1
< 60 %
Variabilitas
20-30 %
|
Variabilitas
faal paru (bila ada serangan)*
|
Variabilitas
> 15 %
|
Variabilitas
> 30 %
|
Variabilitas
> 50 %
|
*jika
fasilitas tersedia
Asma
Eksaserbasi
Eksaserbasi (serangan) asma adalah episode
perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah
sesak napas, batuk, mengi, dada rasa tertekan, atau berbagai kombinasi gejala
tersebut. Pada umumnya, eksaserbasi disertai distres pernapasan. Serangan asma
ditandai oleh penurunan PEF atau
FEV1. Pengukuran ini merupakan indikator yang lebih
dapat dipercaya daripada penilaian berdasarkan gejala. Sebaliknya, derajat
gejala lebih sensitif untuk menunjukkan awal terjadinya ekaserbasi karena
memberatnya gejala biasanya mendahului perburukan PEF. Derajat serangan asma
bervariasi mulai dari yang ringan sampai yang mengancam jiwa, perburukan dapat
terjadi dalam beberapa menit, jam, atau hari. Serangan akut biasanya timbul
akibat pajanan terhadap faktor pencetus (paling sering infeksi virus atau
allergen atau kombinasi keduanya), sedangkan serangan berupa perburukan yang
bertahap mencerminkan kegagalan pengelolaan jangka panjang penyakit.
Parameter
klinis, fungsi paru, laboratorium
|
Ringan
|
Sedang
|
Berat
|
||||
Tanpa
ancaman henti napas
|
Ancaman
henti napas
|
||||||
Sesak
(breathless)
|
Berjalan
Bayi:
menangis keras
|
Berbicara
Bayi :
tangis
pendek dan lemah
kesulitan
menyusu/makan
|
Istirahat
Bayi:
tidak mau minum/makan
|
||||
Posisi
|
Bisa
berbaring
|
Lebih
suka duduk
|
Duduk
bertopang lengan
|
||||
Bicara
|
Kalimat
|
Penggal
kalimat
|
Kata-kata
|
||||
Kesadaran
|
Mungkin
iritable
|
Biasanya
iritable
|
Biasanya
irritable
|
Kebingungan
|
|||
Sianosis
|
Tidak
ada
|
Tidak
ada
|
Ada
|
Nyata
|
|||
Mengi
|
Sedang.
Sering hanya pada akhir ekspirasi
|
Nyaring,
sepanjang ekspirasi ± inspirasi
|
Sangat
nyaring, terdengar tanpa stetoskop sepanjang ekspirasi dan inspirasi
|
Sulit/
tidak terdengar
|
|||
Penggunaan
otot bantu respiratorik
|
Biasanya
tidak
|
Biasanya
ya
|
Ya
|
Gerakan
paradox torako-abdominal
|
|||
Retraksi
|
Dangkal,
retraksi interkostal
|
Sedang,
ditambah retraksi suprasternal
|
Dalam,
diatambah napas cuping hidung
|
Dangkal/
hilang
|
|||
Frekuensi
napas
|
Takipnea
|
Takipnea
|
Takipnea
|
Bradipnea
|
|||
Pedoman
nilai baku laju napas pada anak sadar:
Usia
Frekuensi napas normal
<
2 bulan < 60 / menit
2-12
bulan < 50 / menit
1-5
tahun < 40 / menit
6-8
tahun < 30 / menit
|
|||||||
Frekuensi
nadi
|
Normal
|
takikardi
|
Takikardi
Bradikardi
|
||||
Pedoman
nilai baku frekuensi nadi pada anak:
Usia
Laju nadi normal
2-12
bulan < 160 / mnt
1-2
tahun < 120 / mnt
3-8
tahun < 110 / mnt
|
|||||||
Pulsus
paradoksus (pemeriksaanya tidak praktis)
|
Tidak
ada
< 10
mmHg
|
Ada
10-20
mmHg
|
Ada
> 20
mmHG
|
Tidak
ada, tanda kelelahan otot napas
|
|||
VEP atau
KVP1 (% nilai prediksi/ % nilai terbaik)
|
|||||||
Pra
bronkodilator
Pasca
bronkodilator
|
> 60%
> 80%
|
40-60%
60-80%
|
< 40%
< 60%
Respons
< 2 jam
|
||||
SaO2 %
|
> 95
%
|
91-95%
|
≤ 90%
|
||||
PaO2
|
Normal
(biasanya tidak perlu diperiksa)
|
> 60
mmHg
|
< 60
mmHg
|
||||
PaCO2
|
< 45
mmHg
|
< 45
mmHg
|
> 45
mmHg
|
||||
# pada
matrik klinis, setiap pasien asma harus dicantumkan diagnosis asma secara
lengkap berdasarkan kekerapan serangan maupun drajat berat serangan misalnya
asma episodik jarang serangan Ryan, asma episodik sering di luar serangan.
Penatalaksanaan
Komprehensif (Plan)
Asma
Stabil
Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu
obat pereda (reliever) dan obat pengendali (controller). Obat
pereda terkadang juga disebut sebagai obat pelega atau obat serangan. Obat
kelompok ini digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma yang sedang
timbul. Jika serangan sudah teratasi dan gejala sudah menghilang, obat ini
tidak digunakan lagi. Kelompok kedua adalah obat pengendali yang sering disebut
sebagai obat pencegah atau profilaksis. Obat ini digunakan untuk mengatasi
masalah dasar asma, yaitu inflamasi kronik saluran napas. Dengan demikian, obat
ini dipakai terus menerus dalam jangka waktu yang relatif lama, bergantung pada
derajat penyakit asma dan responsnya terhadap pengobatan.
Asma
Eksaserbasi
Global initiative for asthma (GINA)
membagi tatalaksana serangan asma menjadi dua yaitu tatalaksana di rumah dan di
rumah sakit. Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien (atau orang tuanya)
sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan oleh pasien yang sebelumnya telah
menjalani terapi dengan teratur dan mempunyai pendidikan yang cukup. Pada
panduan pengobatan di rumah, disebutkan bahwa terapi awal adalah inhalasi
B2agonis kerja cepat sebanyak 2 kali dengan selang waktu 20 menit. Bila belum
ada perbaikan, segera mencari pertolongan ke dokter atau sarana kesehatan.
1.
Asma episodik jarang cukup diobati dengan obat pereda berupa bronkodilator
-agonis hirupan kerja pendek (Short Acting B2-Agonist, SABA) atau golongan
xantin kerja cepat hanya apabila perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan.
Pada alur tatalaksana jangka panjang (Gambar 3.6.1), terlihat bahwa jika
tatalaksana asma episodik jarang sudah adekuat, tetapi responsnya tetap tidak
baik dalam 4-6 minggu, tatalaksananya berpindah ke asma episodik sering.
2. Asma
episodik sering
Penggunaan
B2-agonis hirupan lebih dari 3x per minggu (tanpa menghitung penggunaan
pra-aktivitas fisik), atau serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali
dalam sebulan, merupakan indikasi penggunaan anti-inflamasi sebagai pengendali.
Obat steroid hirupan yang sering digunakan pada anak adalah budesonid, sehingga
digunakan sebagai standar. Dosis rendah steroid hirupan adalah 100-200 g/hari
budesonid (50-100 g/hari flutikason) untuk anak berusia kurang dari 12 tahun,
dan 200-400 g/hari budesonid (100-200 g/hari flutikason) untuk anak berusia di
atas 12 tahun. Pada penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 100-200
g/hari atau setara dengan flutikason 50-100 g, belum pernah dilaporkan adanya
efek samping jangka panjang. Jika setelah pengobatan selama 8-12 minggu dengan
steroid dosis rendah tidak timbul respons (masih terdapat gejala asma atau
gangguan tidur atau aktivitas sehari-hari), pengobatan dilanjutkan dengan tahap
kedua , yaitu menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan 400 g/hari yang
termasuk dalam tatalaksana asma persisten. Jika tatalaksana suatu derajat
penyakit asma sudah adekuat, tetapi responsnya tetap tidak baik dalam 8-12
minggu, derajat tatalaksananya berpindah ke yang lebih berat (step up).
Sebaliknya, jika asma terkendali dalam 8-12 minggu, derajatnya beralih ke yang
lebih ringan (step down). Jika memungkinkan, steroid hirupan dihentikan
penggunaannya.
Sebelum
melakukan step-up, harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan penghindaran
pencetus, penggunaan obat, serta faktor komorbid yang mempersulit pengendalian
asma seperti rinitis dan sinusitis.
3. Asma
persisten
Bergantung
pada kasusnya, steroid hirupan dapat diberikan mulai dari dosis tinggi lalu
diturunkan sampai dosis rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya,
mulai dari dosis rendah sampai dosis tinggi hingga gejala dapat dikendalikan.
Pada keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan
untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5
hari).
Kriteria
Rujukan
1. Asma
eksaserbasi sedang-berat
2. Asma
tidak terkontrol
3. Asma
mengancam jiwa
4. Asma Persisten
373
Pencegahan
Pengendalian
lingkungan, pemberian ASI eksklusif minimal 6 bulan, penghindaran makanan
berpotensi alergenik, pengurangan pajanan terhadap tungau debu rumah dan
rontokan bulu binatang, telah terbukti mengurangi timbulnya alergi makanan dan
khususnya dermatitis atopik pada bayi.
Komplikasi
1. Pneumotoraks
2. Pneumomediastinum dan emfisema subkutis
3. Atelektasis
4. Gagal napas
5. Bronkitis
6.
Fraktur iga
Peralatan
1. Alat tiup APE
2. Pemeriksaan darah rutin
3. Radiologi (jika fasilitas tersedia)
4.
Oksigen
Prognosis
Prognosis
tergantung pada beratnya penyakit dan ketepatan penanganan.
Referensi
Konsensus
Nasional Asma Anak. Unit Koordinasi Kerja Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak
Indonesia, 2001.
Rahajoe
NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi anak. Edisi pertama.
Indonesia IDAI. 2010.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention. National Institute of Health.
www.ginasthma.com/download.asp?intId=214 . 2006
Komentar ini telah dihapus oleh administrator blog.
BalasHapus