Sindrom Stevens-Johnson

Sindrom Stevens-Johnson

No. ICPC-2 : S99 Skin disease other

No. ICD-10 : L51.1 Bullous erythema multiforme

Tingkat Kemampuan : 3B

Masalah Kesehatan

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan hingga berat. SSJ merupakan bentuk minor dari toxic epidermal necrolysis (TEN) dengan pengelupasan kulit kurang dari 10% luas permukaan tubuh. SSJ menjadi salah satu kegawatdaruratan karena dapat berpotensi fatal. Angka mortalitas SSJ berkisar 1-5% dan lebih meningkat pada pasien usia lanjut. Insiden sindrom ini semakin meningkat karena salah satu penyebabnya adalah alergi obat dan sekarang obat-obatan cenderung dapat diperoleh bebas.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat. Pada fase akut dapat disertai gejala prodromal berupa:demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, arthralgia. Gejala prodromal selanjutnya akan berkembang ke arah manifestasi mukokutaneus.

Faktor Risiko

1. Mengkonsumsi obat-obatan yang dicurigai dapat mengakibatkan SSJ. Beberapa obat yang yang berisiko tinggi dapat menyebabkan terjadinya SSJ antara lain allopurinol, trimethoprim-sulfamethoxazol, antibiotik golongan sulfonamid, aminopenisillin, sefalosporin, kuinolon, karbamazepin, fenitoin, phenobarbital, antipiretik/analgetik (salisil/pirazolon, metamizol, metampiron dan parasetamol) dan NSAID. Selain itu berbagai penyebab dikemukakan di pustaka, misalnya: infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit), neoplasma, paska-vaksinasi, radiasi dan makanan.

2. Sistem imun yang lemah, misalnya pada HIV/AIDS.

3. Riwayat keluarga menderita SSJ.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

SSJ memiliki trias kelainan berupa:

1. Kelainan kulit

Dapat berupa eritema, papul, purpura, vesikel dan bula yang memecah kemudian terjadi erosi luas. Lesi yang spesifik berupa lesi target. Pada SSJ berat maka kelainannya generalisata.

Ciri khas lesi di kulit adalah:

a. ruam diawali dengan bentuk makula yang berubah menjadi papul, vesikel, bula, plakurtikaria atau eritema konfluens

b. tanda patognomoniknya adalah lesi target

c. berbeda dengan lesi eritema multiform, lesi SSJ hanya memiliki 2 zona warna, yaitubagian tengah dapat berupa vesikel, purpura atau nekrotik yang dikelilingi oleh tepiberbentuk makular eritema.

d. lesi yang menjadi bula akan pecah menimbulkan kulit yang terbuka yang akan rentanterinfeksi

e. lesi urtikaria tidak gatal

2. Kelainan selaput lendir di orifisium.: tersering adalah pada mulut (90-100%), genitalia (50%), lubang hidung (8%) dan anus (4%). Kelainan berupa vesikel dan bula yang pecah dan mengakibatkan erosi, ekskoriasi, dan krusta kehitaman.

3. Kelainan mata, terjadi pada 80% di antara semua kasus, tersering adalah konjugtivitis kataralis, konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, dan iridosiklitis.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, dapat dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, yang menunjukkan hasil leukositosis yang menunjukkan adanya infeksi atau eosinofilia kemungkinan adanya faktor alergi.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi kulit.

Diagnosis Banding

1. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

2. Pemphigus vulgaris

3. Pemphigus bullosa

4. Staphyloccocal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Komplikasi

Komplikasi tersering adalah bronkopneumonia, dapat pula terjadi gangguan elektrolit hingga syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

1. Bila keadaan umum penderita cukup baik dan lesi tidak menyeluruh dapat diberikan metilprednisolon 30-40 mg/hari.

2. Mengatur keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi.

Setelah dilakukan penegakan diagnosis perlu segera dilakukan penentuan tingkat keparahan dan prognosis dengan menggunakan sistem skoring SCORTEN.

Pasien dengan skoring SCORTEN 3 atau lebih sebaiknya segera ditangani di unit perawatan intensif.

Tabel 11.5. SCORTEN (Skor keparahan penyakit) pada Sindrom Steven

Johnson (SSJ)

Parameter SCORTEN	Skor Individu	SCORTEN (jumlah skor individu)	Prediksi Mortalitas (%)
Usia >40 tahun	Ya: 1 Tidak: 0	0-1	3,2
Keganasan	Ya: 1 Tidak: 0	2	12,1
Takikardi >120x/menit	Ya: 1 Tidak: 0	3	35,8
Luas awal pelepasan epidermis >10%	Ya: 1 Tidak: 0	4	58,3
Serum urea >10 mmol/L	Ya: 1 Tidak: 0	5	90
Serum glukosa >14 mmol/L		Ya: 1 Tidak: 0
Bicarbonat >20 mmol/L		Ya: 1 Tidak: 0

Konseling dan Edukasi

Pasien dan keluarga diberikan penjelasan mengenai penyebab SSJ sehingga faktor pencetus SSJdapat dihindari di kemudian hari.

Kriteria Rujukan

Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus dirujuk ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan perawatan intensif

Peralatan

Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap.

Prognosis

1. Bila penangan tepat dan segera maka prognosis cukup baik.

2. Prognosis malam bila terdapat purpura luas, leukopenia, dan bronkopneumonia.

Referensi

1. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2002. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Harr T, French LE. 2010, Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome.Orphanet Journal of Rare Diseases, 5, 39.

3. French LE. 2006. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens Johnson Syndrome: Our Current Understanding. Allergology International, 55, 9-16. 

Read More

Ulkus Pada Tungkai

Ulkus Pada Tungkai

Masalah Kesehatan

Ulkus pada tungkai adalah penyakit arteri, vena, kapiler dan pembuluh darah limfe yang dapat menyebabkan kelainan pada kulit. Insiden penyakit ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Di negara tropis, insidens ulkus kruris lebih kurang 2% dari populasi dan didominasi oleh ulkus neurotropik dan ulkus varikosum. Wanita lebih banyak terserang ulkus varikosum daripada pria, dengan perbandingan 2:1, dengan usia rata-rata di atas 37 tahun untuk prevalensi varises.

Trauma, higiene yang buruk, gizi buruk, gangguan pada pembuluh darah dan kerusakan saraf perifer dianggap sebagai penyebab yang paling sering. Kerusakan saraf perifer biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus dan penderita kusta. Hipertensi juga dikaitkan sebagai salah satu penyebab rusaknya pembuluh darah. Pembagian ulkus kruris dibagi ke dalam empat golongan yaitu, ulkus tropikum, ulkus varikosus, ulkus arterial dan ulkus neurotrofik.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Pasien datang dengan luka pada tungkai bawah. Luka bisa disertai dengan nyeri atau tanpa nyeri. Terdapat penyakit penyerta lainnya yang mendukung kerusakan pembuluh darah dan jaringan saraf perifer.

Anamnesa:

1. Dapat ditanyakan kapan luka pertama kali terjadi. Apakah pernah mengalami hal yang sama di daerah yang lain.

2. Perlu diketahui apakah pernah mengalami fraktur tungkai atau kaki. Pada tungkai perlu diperhatikan apakah ada vena tungkai superfisial yang menonjol dengan tanda inkompetensi katup.

3. Perlu diketahui apakah penderita mempunyai indikator adanya penyakit yang dapat memperberat kerusakan pada pembuluh darah.

Faktor Risiko: usia penderita, berat badan, jenis pekerjaan, penderita gizi buruk, mempunyai higiene yang buruk, penyakit penyerta yang bisa menimbulkan kerusakan pembuluh darah.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan fisik

Gejala Klinis

Gejala klinis keempat tipe ulkus dapat di lihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 11.1 Gejala klinis ulkus pada tungkai

Penyebab			Gejala Klinis
Ulkus Tropikum	Trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii.	Luka kecil terbentuk papula dan menjadi vesikel. Vesikel pecah akan terbentuk ulkus kecil. Ulkus akan meluas ke samping dan ke dalam.
Ulkus Varikosum	Kelainan pembuluh seperti trombosis atau kelainan katup vena yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan daerah proksimal karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan berdiri.	Ada edema, bengkak pada kaki yang meningkat saat berdiri. Kaki terasa gatal, pegal, rasa terbakar tidak nyeri dan berdenyut. Ulkus yang terjadi akan mempunyai tepi yang tidak teratur. Dasar ulkus terdapat jaringan granulasi, eksudat. Kulit sekitar akan nampak merah kecoklatan. Terdapat indurasi, mengkilat, dan fibrotik pada kulit sekitar luka.
Ulkus Arteriosum	Kelainan yang disebabkan ateroma. Dibagi menjadi ekstramural, mural dan intramural.	Ulkus ini paling sering terdapat pada posterior, medial atau anterior. Dapat terjadi pada tonjolan tulang. Bersifat eritematosa, nyeri, bagian tengah berwarna kebiruan yang akan menjadi bula hemoragik. Ulkus yang dalam, berbentuk plon (punched out), tepi ulkus kotor. Rasa nyeri akan bertambah jika tungkai diangkat atau dalam keadaan dingin. Denyut nadi pada dorsum pedis akan melemah atau sama sekali tidak ada.
Ulkus Neurotrofik	Terjadi karena tekanan atau trauma pada kulit yang anestetik.	Pada tempat yang paling kuat menerima tekanan yaitu di tumit dan metatarsal. Bersifat tunggal atau multipel. Ulkus bulat, tidak nyeri dan berisi jaringan nekrotik. Dapat mencapai subkutis dan membentuk sinus. Bisa mencapai tulang dan menimbulkan infeksi sekunder.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Urinalisa

3. Pemeriksaan kadar gula dan kolesterol

4. Biakan kuman

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis klinis

Dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan biakan kuman pada ulkus sangat membantu dalam diagnosa dan pemberian terapi.

Tabel 11.2. Diagnosa klinis ulkus pada tungkai

Diagnosa
Ulkus Tropikum	Tungkai bawah, ulkis yang soliter, lesi bebentuk satelit, dinding menggaung, dasar kotor sekret produktif warna kuning kehijauan, nyeri. Pemeriksaan sediaan hapus dari sekret untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borellia vencentii merupakan hal yang khas.
Ulkus Varikosum	Tungkai bawah dan betis. Terdapat ulkus di kelilingi eritema dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter dan bisa multipel. Pada umumnya tidak terasa nyeri, namun dengan adanya selulitis dan infeksi sekunder, nyeri akan terasa lebih hebat .
Ulkus Arteriosum	Tungkai bawah. Ulkus yang timbul berbentuk plong (punched out) adalah ciri khas ulkus ini. Nyeri yang terutama muncul pada malam hari juga ciri penting lainnya. Tepi ulkus yang jelas dan kotor. Bagian distal terasa dingin dibandingkan bagian proksimal atau kaki yang sehat.
Ulkus Neurotrofik	Pada telapak kaki, ujung jari, dan sela pangkal jari kaki. Kelainan kulit berupa ulkuds soliter, bulat, pinggir rata, sekret tidak produktif dan tanpa nyeri. Daerah kulit anhidrosis dan ulkus dapat di tutupi oleh krusta.

Diagnosis Banding

Keadaan dan bentuk luka dari keempat jenis ulkus ini sulit di bedakan pada stadium lanjut. Pada ulkus tropikum yang kronis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus arteriosum.

Gambar : 11.41 Ulkus Varikosum

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

1. Non medikamentosa

a. Perbaiki keadaan gizi dengan makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral.

b. Hindari suhu yang dingin

c. Hindari rokok

d. Menjaga berat badan

e. Jangan berdiri terlalu lama dalam melakukan pekerjaan

2. Medikamentosa

Pengobatan yang akan dilakukan disesuaikan dengan tipe dari ulkus tersebut.

a. Pada ulkus varikosum lakukan terapi dengan meninggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran pada vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung.

b. Pada ulkus arteriosum, pengobatan untuk penyebabnya dilakukan konsul ke bagian bedah.

Konseling dan Edukasi

1. Edukasi perawatan kaki

2. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal

3. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik, kimia dan panas yang biasanya berkaitan dengan aktivitas atau jenis pekerjaan.

4. Menghentikan kebiasaan merokok.

5. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara :

a. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.

b. Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air mengeringkan dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.

c. Memakai krim kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang retak-retak. Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kering dan retak-retak.

d. Menggunting kuku, lebih mudah dilakukan sesudah mandi, sewaktu kuku lembut.

e. Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

c. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.

Tabel 11.3. Penatalaksanaan terapi pada ulkus tungkai

Penatalaksanan Terapi
Sistemik		Topikal
Ulkus Tropikum	Penisilin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penisilin.		Salep salisil 2% dan kompres KMnO4
Ulkus Varikosum	Seng Sulfat 2 x 200 mg/ hari.		Kompres Permanganas Kalikus 1:5000 atau larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%
Ulkus Arteriosum	Jika terdapat infeksi dapat di berikan antibotik. Untuk kuman anaerob diberikan metronidazol . Pemberian analgetik dapat diberikan untuk mengurangi nyeri.		Permanganas Kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10% - 20% untuk merangsang granulasi, baktersidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan. Penggunaan vasilen boleh diberikan di sekitar ulkus yang tidak terkena iritasi. Seng oksida akan membantu absorbsi eksudat dan bakteri.
Ulkus Neurotrofik	Infeksi yang terjadi dapat diobati seperti pengobatan ulkus lainnya. Memperbaiki sensibilitas akan sangat membantu. Konsul ke bagian penyakit dalam disarankan untuk dilakukan.		Pengobatan topikal seperti pada ulkus yang lain bisa dilakukan.

Komplikasi

1. Hematom dan infeksi pada luka

2. Thromboembolisme (resiko muncul akibat dilakukan pembedahan)

3. Terjadi kelainan trofik dan oedem secara spontan

4. Resiko amputasi jika keadaan luka memburuk

Kriteria Rujukan

Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.

Prognosis

1. Ad vitam : Dubia

2. Ad functionam : Dubia

3. Ad sanationam : Dubia

No. ICPC-2 : S97Chronic Ulcer Skin

No. ICD-10 : I83.0 Varicose veins of lower extremities with ulcer

L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere classified

Tingkat Kemampuan : 4A 

Referensi

1. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Sudirman, U. 2002. Ulkus Kulit dalam Ulkus Kulit. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta. Hipokrates.

3. Cunliff, T. Bourke, J. Brown Graham R. 2012. Dermatologi Dasar Untuk Praktik Klinik. Jakarta. EGC. 

Read More

Luka Bakar Derajat I dan II

Luka Bakar Derajat I dan II

Masalah Kesehatan

Luka bakar (burn injury) adalah kerusakan kulit yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Pada luka bakar derajat I paling sering disebabkan sinar matahari. Pasien hanya mengeluh kulit teras nyeri dan kemerahan. Pada luka bakar derajat II timbul nyeri dan bula.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

1. Luka bakar derajat I, kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superfisial), kulit hanya tampak hiperemi berupa eritema dengan perabaan hangat, tidak dijumpai adanya bula, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Gambar 11.37 Luka bakar dangkal (superfisial).

Pada daerah badan dan lengan kanan, luka bakar jenis ini biasanya memucat dengan penekanan

Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bula yang berisi cairan eksudat dan nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik yang teriritasi.

Dibedakan atas 2 bagian :

a. Derajat II dangkal/superficial (IIA). Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis.

b. Derajat II dalam/deep (IIB). Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa-sisa jaringan epitel masih sedikit. Organ-oran kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea tinggal sedikit sehingga penyembuhan terjadi lebih dari satu bulan dan disertai parut hipertrofi.

Gambar 11.38 Luka Bakar Superficial Partial Thickness (IIa).

Memucat dengan penekanan, biasanya berkeringat

Gambar 11.39 Luka Bakar Deep Partial Thickness (IIb)

Permukaan putih, tidak memucat dengan penekanan

Pemeriksaan Penunjang : -

Pemeriksaan darah lengkap : -

Menentukan luas luka bakar berdasarkan rumus “rule of nine”

Gambar 11.40 Luas luka bakar “Rule of nine”

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis luka bakar derajat I atau II berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kriteria berat ringannya luka bakar dapat dipakai ketentuan berdasarkan American Burn Association, yaitu sebagai berikut:

1. Luka Bakar Ringan

a. Luka bakar derajat II < 15%

b. Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak

c. Luka bakar derajat III < 2%

2. Luka Bakar Sedang

a. Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa

b. Luka bakar II 10-25% pada anak-anak

c. Luka bakar derajat III < 10%

3. Luka Bakar Berat

a. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa

b. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak

c. Luka bakar derajat II 10% atau lebih

d. Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan genitalia/perinerium

e. Luka bakar dengan cedera inhalasi, disertai trauma lain.

Penatalaksanaan (Plan)

Penatalaksanaan

1. Luka bakar derajat 1 penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.

2. Penatalaksanaan luka bakar derajat II tergantung luas luka bakar.

Pada penanganan perbaikan sirkulasi pada luka bakar dikenal beberapa formula, salah satunya yaitu Formula Baxter sebagai berikut:

1. Hari Pertama:

Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas bakar per 24 jam

Anak : Ringer Laktat : Dextran = 17 : 3

2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faali.

Kebutuhan faali :

< 1 Tahun : berat badan x 100 cc

1-3 Tahun : berat badan x 75 cc

3-5 Tahun : berat badan x 50 cc

½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

½ diberikan 16 jam berikutnya.

2. Hari kedua

Dewasa : ½ hari I; Anak: diberi sesuai kebutuhan faali

Formula cairan resusitasi ini hanyalah perkiraan kebutuhan cairan, berdasarkan perhitungan pada waktu terjadinya luka bakar, bukan pada waktu dimulainya resusitasi. Pada kenyataannya, penghitungan cairan harus tetap disesuaikan dengan respon penderita. Untuk itu selalu perlu dilakukan pengawasan kondisi penderita seperti keadaan umum, tanda vital, dan produksi urin dan lebih lanjut bisa dilakukan pemasangan monitor EKG untuk memantau irama jantung sebagai tanda awal terjadinya hipoksia, gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa.

Pemberian antibiotik spektrum luas pada luka bakar sedang dan berat.

Komplikasi

Jaringan parut

Konseling dan Edukasi

Pasien dan keluarga menjaga higiene dari luka dan untuk mempercepat penyembuhan, jangan sering terkena air.

Kriteria Rujukan

Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat

Peralatan

Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap

Prognosis

Prognosis luka bakar derajat 1 umumnya bonam, namun derajat 2 dapat dubia ad bonam.

Referensi

1. Doherty, G.M. 2006. Current surgical diagnosis and & treatment. United State of America. Lange Medical Publication.

2. Kartohatmodjo, S. Luka Bakar (Combustio). http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/matkul/Ilmu%20Kedokteran%20Terintegrasi%20-%20PBL/Materi%20PBL%20IIa%202007-2008/luka%20bakar%20akut%20text.pdf

3. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ketiga. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 

Read More