Artritis Reumatoid

Artritis Reumatoid

No. ICPC-2 : L99 Musculosceletal disease other

No. ICD-10 : M53.3 Polymyalgia rheumatica

Tingkat Kemampuan : 3A

Masalah Kesehatan

Penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Gejala pada awal onset

Gejala prodromal: lelah (malaise), anoreksia, seluruh tubuh terasa lemah yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

Gejala spesifik pada banyak sendi (poliartrikular) secara simetris, dapat mengenai seluruh sendi terutama sendi PIP (proximal interphalangeal), sendi MCP (metacarpophalangeal) atau MTP (metatarsophalangeal), pergelangan tangan, bahu, lutut, dan kaki. Sendi DIP (distal interphalangeal) umumnya tidak terkena.

Gejala sinovitis pada sendi yang terkena: bengkak, nyeri yang diperburuk dengan gerakan sehingga gerakan menjadi terbatas, kekakuan pada pagi hari > 1 jam.

Gejala ekstraartikular: mata (episkleritis), kardiovaskular (nyeri dada pada perikarditis), hematologi (anemia).

Faktor Risiko

1. Wanita,

2. Faktor genetik.

3. Hormon seks.

4. Infeksi

5. Merokok

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

Manifestasi artikular:

Bengkak/efusi sendi, nyeri tekan sendi, sendi teraba hangat, deformotas (swan neck, boutonniere, deviasi ulnar)

Manifestasi ekstraartikular:

1. Kulit: terdapat nodul rheumatoid pada daerah yg banyak menerima penekanan, vaskulitis.

2. Soft tissue rheumatism, seperti carpal tunnel syndrome atau frozen shoulder.

3. Mata dapat ditemukan kerato-konjungtivitis sicca yang merupakan manifestasi sindrom Sjorgen, episkleritis/ skleritis. Konjungtiva tampak anemia akibat penyakit kronik.

4. Sistem respiratorik dapat ditemukan adanya radang sendi krikoaritenoid, pneumonitis interstitial, efusi pleura, atau fibrosis paru luas.

5. Sistem kardiovaskuler dapat ditemukan perikarditis konstriktif, disfungsi katup, fenomena embolisasi, gangguan konduksi, aortritis, kardiomiopati.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laju endap darah (LED)

Pemeriksaan di pelayanan kesehatan sekunder atau rujukan horizontal:

1. Faktor reumatoid (RF) serum.

2. Radiologi tangan dan kaki. Gambaran dini berupa pembengkakan jaringan lunak, diikuti oleh osteoporosis juxta-articular dan erosi pada bare area tulang. Keadaan lanjut terlihat penyempitan celah sendi, osteoporosis difus, erosi meluas sampai daerah subkondral.

Gambar 6.2 Radiologi tangan pada Artritis Rheumatoid

3. ACPA (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) / anti-CCP

4. CRP

5. Analisis cairan sendi

6. Biopsi sinovium/ nodul rheumatoid

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis RA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.

Kriteria Diagnosis

Berdasarkan ACR-EULAR 2010:

Dibuat skor dari beberapa poin dibawah ini :

1. Jumlah sendi yang terlibat

a. 1 sendi besar : 0

b. 2-10 sendi besar : 1

c. 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa sendi besar) : 2

d. 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa sendi besar) : 3

e. >10 sendi dengan minimal 1 sendi kecil : 5

Sendi DIP, MTP I, carpometacarpal I tidak termasuk dalam kriteria

Yang dimaksud sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, ibu jari, dan pergelangan tangan

Yang dimaksud sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal paha, dan pergelangan kaki.

2. Acute phase reactants : LED dan CRP

a. LED atau CRP naik : 1

3. RF atau anti CCP

a. RF dan anti CRP (-) : 0

b. RF atau anti CRP naik < 3 batas atas normal (BAN) : 2

c. RF atau CRP naik > 3 BAN : 3

4. Durasi

a. Lebih dari 6 Minggu : 1

b. Kurang dari 6 Minggu : 0

Skor 6 atau lebih dapat dibuat diagnosis RA

Tabel 6.4 Sistem penilaian klasifikasi kriteria RA (American College of

Rheumatology/European League Against Rheumatism, 2010) Kriteria Klasifikasi untuk RA (algoritma berdasarkan skor: tambahkan skor dari kategori A-D; dari total skor 10, jika didapatkan jumlah skor ≥ 6 adalah definisi pasti RA)3
1. Keterlibatan sendi
1 sendi besar5	0
2-10 sendi besar	1
1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar)6	2
4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar)3	3
>10 sendi (min.1 sendi kecil)7	5
2. Serologi (min.1 hasil tes yang dibutuhkan untuk klasifikasi)8
RF (-) dan ACPA (-)	0
RF (+) rendah dan ACPA (+) rendah	2
RF (+) tinggi dan ACPA (+) tinggi	3
3. Reaktan fase akut (min.1 hasil tes yang dibutuhkan untuk klasifikasi)9
CRP normal dan LED normal	0
CRP tidak normal dan LED tidak normal	1
4. Durasi dari gejala10
< 6 minggu	0
≥ 6 minggu	1

Catatan:

1. Kriteria tersebut ditujukan untuk klasifikasi pasien baru.

Sebagai tambahan, pasien dengan penyakit erosif tipikal RA dengan riwayat yang sesuai dengan kriteria 2010 ini harus diklasifikasikan ke dalam RA. Pasien dengan penyakit lama, termasuk yang tidak aktif (dengan atau tanpa pengobatan), yang berdasarkan data retrospektif yang dimiliki memenuhi kriteria 2010 ini harus diklasifikasikan ke dalam RA.

2. Diagnosis banding bervariasi diantara pasien dengan manifestasi yang berbeda, tetapi boleh memasukkan kondisi seperti SLE, artritis psoriatic, dan gout. Jika diagnosis banding masih belum jelas, hubungi ahli reumatologi.

3. Walaupun pasien dengan skor < 6 dari tidak diklasifikasikan ke dalam RA, status mereka dapat dinilai ulang dan kriteria ini bisa dipenuhi secara kumulatif seiring waktu.

4. Keterlibatan sendi merujuk pada sendi yang bengkak atau nyeri pada pemeriksaan, yang dikonfirmasi oleh bukti pencitraan akan adanya sinovitis. Sendi interfalang distal, sendi karpometakarpal I, dan sendi metatarsofalangeal I tidak dimasukkan dalam pemeriksaan. Kategori distribusi sendi diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan jumlah sendi yang terlibat, ditempatkan ke dalam kategori tertinggi berdasarkan pola keterlibatan sendi.

5. Sendi-sendi besar merujuk pada bahu, siku, pinggul, lutut, dan pergelangan kaki.

6. Sendi-sendi kecil merujuk pada sendi metakarpofalangeal, sendi interfalang proksimal, sendi metatarsophalangeal II-V, sendi interfalang ibujari, dan pergelangan tangan.

7. Dalam kategori ini, minimal 1 dari sendi yg terlibat harus sendi kecil; sendi lainnya dapat berupa kombinasi dari sendi besar dan sendi kecil tambahan, seperti sendi lainnya yang tidak terdaftar secara spesifik dimanapun (misal temporomandibular, akromioklavikular, sternoklavikular dan lain-lain).

8. Negatif merujuk pada nilai IU yg ≤ batas atas nilai normal (BAN) laboratorium dan assay; positif rendah merujuk pada nilai IU yang ≥ BAN tetapi ≤ 3x BAN laboratorium dan assay; positif tinggi merujuk pada nilai IU yg > 3x BAN laboratorium dan assay. Ketika RF hanya dapat dinilai sebagai positif atau negatif, hasil positif harus dinilai sebagai positif rendah untuk RA. ACPA = anti-citrullinated protein antibody.

9. Normal/tidak normal ditentukan oleh standar laboratorium setempat. CRP (C-reactive protein); LED (Laju Endap Darah).

10. Durasi gejala merujuk pada laporan dari pasien mengenai durasi gejala dan tanda sinovitis (misal nyeri, bengkak, dan nyeri pada penekanan) dari sendi yang secara klinis terlibat pada saat pemeriksaan, tanpa memandang status pengobatan.

Diagnosis Banding

Penyebab arthritis lainnya, Spondiloartropati seronegatif, Lupus eritematosus istemik, Sindrom Sjogren

Komplikasi

1. Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi ulnar)

2. Sindrom terowongan karpal (TCS)

3. Sindrom Felty (gabungan gejala RA, splenomegali, leukopenia, dan ulkus pada tungkai; juga sering disertai limfadenopati dan trombositopenia)

Penatalaksanaan komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

1. Pasien diberikan informasi untuk memproteksi sendi, terutama pada stadium akut dengan menggunakan decker.

2. Pemberian obat anti inflamasi non-steroid, seperti: diklofenak 50-100 mg 2x/hari, meloksikam 7,5–15 mg/hari, celecoxib 200-400 mg/sehari.

3. Pemberian golongan steroid, seperti: prednison atau metil prednisolon dosis rendah (sebagai bridging therapy).

4. Fisioterapi, tatalaksana okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis.

Kriteria rujukan

1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis rendah.

2. RA dengan komplikasi.

3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas.

Peralatan

Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah.

Prognosis

Prognosis adalah dubia ad bonam, sangat tergantung dari perjalanan penyakit dan penatalaksanaan selanjutnya.

Referensi

1. Lipsky, P.E. Rheumatoid Arthritis. In: Braunwald. Fauci. Hauser. Eds. Harrison’s Principals of Internal Medicine. 17thEd. USA: McGraw-Hill. 2008: p. 2083-92.

2. Daud, R. Artritis Reumatoid. Dalam: Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata, M. Setiati, S.Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006: p. 1184-91.

3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam. Jakarta: RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. 2007