Epilepsi

Epilepsi

No. ICPC-2 : N88 Epilepsy

No. ICD-10 : G40.9 Epilepsy, unspecified

Tingkat Kemampuan : 3A

Masalah Kesehatan

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan yang dimaksud dengan bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh aktivitas listrik yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron di otak.

Etiologi epilepsi:

1. Idiopatik: tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis dan diperkirakan tidak mempunyai predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia.

2. Kriptogenik: dianggap simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini sindroma West, sindroma Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik.

3. Simptomatik: bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.

Hasil Anamnesis(Subjective)

Ada tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:

1. Langkah pertama: memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal merupakan bangkitan epilepsi. Pada sebagian besar kasus, diagnosis epilepsi dapat ditegakkan berdasarkan informasi yang diperoleh dari anamnesis baik auto maupun allo-anamnesis dari orang tua maupun saksi mata yang lain.

a. Gejala sebelum, selama dan paska bangkitan

 Keadaan penyandang saat bangkitan: duduk/ berdiri/ bebaring/ tidur/ berkemih.

 Gejala awitan (aura, gerakan/ sensasi awal/ speech arrest).

 Pola/bentuk yang tampak selama bangkitan: gerakan tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, pucat berkeringat, deviasi mata.

 Keadaan setelah kejadian: bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah, Todd’s paresis.

 Faktor pencetus: alkohol, kurang tidur, hormonal.

 Jumlah pola bangkitan satu atau lebih, atau terdapat perubahan pola bangkitan.

b. Penyakit lain yang mungkin diderita sekarang maupun riwayat penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang mungkin menjadi penyebab.

c. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar bangkitan.

d. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis, kadar OAE, kombinasi terapi).

e. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.

f. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik lain, penyakit psikitrik atau sistemik.

g. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anak.

h. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam.

i. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP.

2. Langkah kedua: apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukan bangkitan tersebut bangkitan yang mana (klasifikasi ILAE 1981).

3. Langkah ketiga: menentukan etiologi, sindrom epilepsi, atau penyakit epilepsi apa yang diderita pasien dilakukan dengan memperhatikan klasifikasi ILAE 1989. Langkah ini penting untuk menentukan prognosis dan respon terhadap OAE (Obat Anti Epilepsi).

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum pada dasarnya adalah mengamati adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kelainan pada kulit, kanker, defisit neurologik fokal.

Pemeriksaan neurologis

Hasil yang diperoleh dari pemeriksaan neurologik sangat tergantung dari interval antara dilakukannya pemeriksaan dengan bangkitan terakhir.

1. Jika dilakukan pada beberapa menit atau jam setelah bangkitan maka akan tampak tanda pasca iktal terutama tanda fokal seperti todds paresis (hemiparesis setelah kejang yang terjadi sesaat), trans aphasic syndrome (afasia sesaat) yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi.

2. Jika dilakukan pada beberapa waktu setelah bangkitan terakhir berlalu, sasaran utama adalah menentukan apakah ada tanda-tanda disfungsi system saraf permanen (epilepsi simptomatik) dan walaupun jarang apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan di layanan sekunder yaitu EEG, pemeriksaan pencitraan otak, pemeriksaan laboratorium lengkap dan pemeriksaan kadar OAE.

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis.

Diagnosis Banding

Sinkop, Transient Ischemic Attack, Vertigo, Global amnesia, Tics dan gerakan involunter

Komplikasi : -

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

Sebagai dokter pelayanan primer, bila pasien terdiagnosis sebagai epilepsi, untuk penanganan awal pasien harus dirujuk ke dokter spesialis saraf.

1. OAE diberikan bila:

a. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan

b. Pastikan faktor pencetus dapat dihindari (alkohol, stress, kurang tidur, dan lain-lain)

c. Terdapat minimum 2 bangkitan dalam setahun

d. Penyandang dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan terhadap tujuan pengobatan

e. Penyandang dan/atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping yang timbul dari OAE

2. Terapi dimulai dengan monoterapi menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan (tabel 1) dan jenis sindrom epilepsi:

Tabel 8.8. Obat Anti Epilepsi (OAE) pilihan sesuai dengan jenis bangkitan epilepsi OAE					Bangkitan
Fokal		Umum sekunder		Tonik klonik		Lena		Mioklonik
Phenytoin	+		+		+		-		-
Carbamazepine	+		+		+		-		-
Valproic acid	+		+		+		+		+
Phenobarbital	+		+		+		0		?+
Gabapentin	+		+		?+		0		?-
Lamotrigine	+		+		+		+		+
Topiramate	+		+		+		?		?+
Zonisamide	+		+		?+		?+		?+
Levetiracetam	+		+		?+		?+		?+
Oxcarbazepine	+		+		+		-		-

Tabel 8.9. Dosis Obat Anti Epilepsi (OAE)

OAE	Dosis Awal (mg/hr)		Dosis Rumatan (mg/hr)		Jumlah Dosis/Hr		Waktu Paruh Plasma		Waktu Steady State
Carbamazepine	400-600 mg		400-1600 mg		2-3 (untuk CR 2)		15-25 jam		2-7 hari
Titrasi Carbamazepine					Mulai 100/200 mg/hr ditingkatkan sampai target dalam 1-4 minggu
Phenytoin	200-300 mg		200-400 mg		1-2		10-80 jam		3-15 hari
Titrasi Phenytoin					Mulai 100 mg/hr ditingkatkan sampai target dalam 3-7 hari
Valproic Acid	500-1000 mg		500-2500 mg		2-3 (untuk CR 1-2)		12-18 jam		2-4 hari
Titrasi Valproic Acid					Mulai 500 mg/hr ditingkatkan bila perlu setelah 7 hari
Phenobarbital	50-100 mg		50-200		1		50-170 jam		8-30 hari
Titrasi Phenobarbital					Mulai 30-50 mg malam hari ditingkatkan bila perlu setelah 10-15 hari
Clonazepam	1 mg		4 mg		1 atau 2		20-60 jam		2-10 hari
Clobazam	10 mg		10-30 mg		1-2		8-15 jam		2-4 hari
Titrasi Clobazam					Mulai 10 mg/hr bila perlu ditingkatkan sampai 20 mg/hr setelah 1-2 minggu
Oxcarbazepine	600-900 mg		600-3000 mg		2-3		8-15 jam		2-4 hari
Titrasi Oxcarbazepine					Mulai 300 mg/hr ditingkatkan sampai target dalam 1-3 minggu
Levetiracetam	1000-2000 mg		1000-3000 mg		2		6-8 jam		2 hari
Titrasi Levetiracetam					Mulai 500/1000 mg/hr bila perlu setelah 2 minggu
Topiramate	100 mg		100-400 mg		2		20-30 jam		2-5 hari
Titrasi Topiramate					Mulai 25 mg/hr ditingkatkan 25-50 mg/hr bila perlu tiap 2 minggu
Gabapentin		900-1800 mg		900-3600 mg		2-3		2 hari
Titrasi Gabapentine					Mulai 300-900 mg/hr ditingkatkan sampai target dalam 5-10 hari
Lamotrigine	50-100 mg		50-200 mg		1-2		15-35 jam		2-6 hari
Titrasi Lamotrigine					Mulai 25 mg/hr selama 2 minggu ditingkatkan sampai 50 mg/hr selama 2 minggu
Zonisamide	100-200 mg		100-400 mg		1-2		60 jam		7-10 hari
Titrasi Zonisamide					Mulai 200-400 mg/hr ditingkatkan sampai 1-2 minggu
Pregabalin	50-75 mg		50-600 mg		2-3		6,3 jam		1-2 hari

Tabel 8.10. Efek samping Obat Anti Epilepsi (OAE)

Obat	Efek Samping Mengancam Jiwa	Efek Samping Minor
Carbamazepine	Anemia aplastik, hepato-toksitas, sindrom Steven-Johnson, Lupus like syndrome.	Dizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, agranulo-sitosis, leukopeni, trombo-sitopeni, hiponatremia, ruam, gangguan perilaku, tiks, peningkatan berat badan, disfungsi seksual, disfungi hormon tiroid, neuropati perifer.
Phenytoin	Anemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindrom Steven Johnson, lupus like syndrome, pseudolymphoma.	Hipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, makroxytosis, neuropati perifer, agranu-lositosis, trombositopenia, disfungsi seksual, disfungsi serebelar, penurunan ab-sorpsi kalsium pada usus.
Phenobarbital	Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sum-sum tulang, sindrom steven Johnson.	Mengantuk ataksia, nistag-mus, ruam kulit, depresi, hiperaktif (pada anak), gangguan belajar (pada anak), disfungsi seksual.
Valproate Acid	Hepatotoksik, hiperamonemia, leukopeni, trombositopenia, pancreatitis.	Mual, muntah, rambut menipis, tremor, amenore, peningkatan berat badan, konstipasi, hirsutisme, alo-pesia pada perempuan, Polycystic Ovary Syndrome (POS).
Levetiracetam	Belum diketahui.	Mual, nyeri kepala, dizziness, kelemahan, me-ngantuk, gangguan peri-laku, agitasi, anxietas, trombositopenia, leukopenia.
Gabapentin	Teratogenik.	Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, peningkatan berat badan, gangguan perilaku (pada anak)
Lamotrigine	Syndrome steven Johnson, gangguan hepar akut,	Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, pandang-an

8. Strategi untuk mencegah efek samping:

a. Mulai pengobatan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian terapi

b. Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang

c. Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada sindrom epilepsi dan karaktersitik penyandang epilepsi

9. OAE dapat dihentikan pada keadaan:

a. Setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan.

b. Gambaran EEG normal.

c. Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.

d. Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.

e. Keputusan untuk menghentikan OAE dilakukan pada tingkat pelayanan sekunder/tersier.

10. Kekambuhan setelah penghentian OAE akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan sebagai berikut:

a. Semakin tua usia, kemungkinan kekambuhan semakin tinggi.

b. Epilepsi simptomatik.

c. Gambaran EEG abnormal.

d. Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan.

e. Penggunaan lebih dari satu OAE.

f. Mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi.

g. Mendapat terapi setelah 10 tahun.

Kriteria Rujukan

Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.

Peralatan

Tersedia Obat Anti Epilepsi

Konseling dan Edukasi

1. Penting untuk memberi informasi kepada keluarga bahwa penyakit ini tidak menular

2. Kontrol pengobatan merupakan hal penting bagi penderita

3. Pendampingan terhadap pasien epilipesi utamanya anak-anak perlu pendampingan sehingga lingkungan dapat menerima dengan baik

4. Pasien epilepsi dapat beraktifitas dengan baik

Dilakukan untuk individu dan keluarga

Prognosis

Prognosis umumnya bonam, tergantung klasifikasi epilepsi yang dideritanya, sedangkan serangan epilepsi dapat berulang, tergantung kontrol terapi dari pasien.

Referensi

Kelompok Studi Epilepsi. Pedoman Tatalaksana Epilepsi, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2012. (Kelompok Studi Epilepsi, 2012)