Stroke

Stroke

Stroke adalah defisit neurologis fokal (atau global) yang terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam dan disebabkan oleh faktor vaskuler. Secara global, saat ini stroke merupakan salah satu penyebab kematian utama, dan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Dari laporan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007, stroke merupakan penyebab kematian utama di Indonesia.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan:

Gejala awal serangan stroke terjadi mendadak (tiba-tiba), yang sering dijumpai adalah

1. Kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan, dan tungkai (hemiparesis, hemiplegi)

2. Gangguan sensorik pada salah satu sisi wajah, lengan, dan tungkai (hemihipestesi, hemianesthesi)

3. Gangguan bicara (disartria)

4. Gangguan berbahasa (afasia)

5. Gejala neurologik lainnya seperti jalan sempoyongan (ataksia), rasa berputar (vertigo), kesulitan menelan (disfagia), melihat ganda (diplopia), penyempitan lapang penglihatan (hemianopsia, kwadran-anopsia)

Catatan:

Kebanyakan penderita stroke mengalami lebih dari satu macam gejala diatas. Pada beberapa penderita dapat pula dijumpai nyeri kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang pada saat terjadi serangan stroke.

Untuk memudahkan pengenalan gejala stroke bagi masyarakat awam, digunakan istilah FAST (Facial movement, Arm Movement, Speech, Time: acute onset). Maksudnya, bila seseorang mengalami kelemahan otot wajah dan anggota gerak satu sisi, serta gangguan bicara, yang terjadi mendadak, patut diduga mengalami serangan stroke. Keadaan seperti itu memerlukan penanganan darurat agar tidak mengakibatkan kematian dan kecacatan. Karena itu pasien harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk penanganan tindakan darurat bagi penderita stroke.

Seperti halnya TIA, pada stroke diperlukan anamnesis yang teliti tentang faktor risiko TIA/stroke.

Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang dapat mempermudah terjadinya serangan stroke, misalnya usia tua, jenis kelamin (laki-laki), berat badan lahir rendah, faktor herediter (familial), ras (etnik), memang tidak bisa dihindari atau diubah (non modifiable risk factors). Sedangkan faktor risiko lainnya mungkin masih bisa dihindari, diobati atau diperbaiki (modifiable risk factors).

Tabel  Faktor risiko stroke

Non Modifiable	Modifiable,well documented	Potentially modifiable, less well-documented
 Umur  Jenis kelamin  Berat badan lahir rendah  Ras  Riwayat keluarga stroke/TIA	 Hipertensi  Merokok  Diabetes  Dislipidemia  Fibrilasi Atrial  Stenosis karotis asimtomatik  Penyakit sel sickle  Terapi hormon pasca menopause  Kontrasepsi oral  Diet/nutrisi  Inaktivitas fisik  Obesitas  Penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh darah tepi	 Migren dengan aura  Sindroma metabolik  Alkohol  Salah guna obat  Gangguan nafas (sleep-disordered breathing)  Hiperhomosisteinemia  Hiperlipoprotein-a Lp(a)  Hiperkoagulabilitas  Inflamasi dan infeksi

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

1. Pemeriksaan tanda vital: pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah harus diukur kanan dan kiri

2. Pemeriksaaan jantung paru

3. Pemeriksaan bruit karotis dan subklavia

4. Pemeriksaan abdomen

5. Pemeriksaan ekstremitas

6. Pemeriksaan neurologis

    a. Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan Glassgow Coma Scale (GCS)

    b. Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, dan Brudzinski

    c. Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X, dan saraf kranialis lainnya

    d. Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis

    e. Sensorik

    f. Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi, nistagmus

    g. Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa, memori dll)

    h. Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan pemeriksaan refleks batang otak:

 Pola pernafasan: Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik, ataksik

 Refleks cahaya (pupil)

 Refleks kornea

 Refleks muntah

 Refleks okulo-sefalik (doll’s eyes phenomenon)

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan pendukung yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke akut di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut

1. Pemeriksaan standar:

    a. CT scan kepala (atau MRI)

    b. EKG (elektrokardiografi)

    c. Kadar gula darah

    d. Elektrolit serum

    e. Tes faal ginjal

    f. Darah lengkap

    g. Faal hemostasis

2. Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):

    a. Foto toraks

    b. Tes faal hati

    c. Saturasi oksigen, analisis gas darah

    d. Toksikologi

    e. Kadar alkohol dalam darah

    f. Pungsi lumbal (pada perdarahan subaraknoid)

    g. TCD (transcranial Doppler)

    h. EEG (elektro-ensefalografi.

Penegakan Diagnostik(Assessment)

Diagnosis klinis

Diagnosis awal ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Cara skoring ROSIER (Recognition of Stroke in Emergency Room) dapat digunakan pada stroke akut.

Tabel Skor ROSIER untuk stroke

Yes		No
Loss of consciousness or syncope	-1		0
Seizure	-1		0
Asymetric facial weakness	+1		0
Asymetric arm weakness	+1		0
Asymetric leg weakness	+1		0
Speech disturbances	+1		0
Visual field defect	+1		0
Total (-2 to +5)

Stroke is unlikely but non completely excluded if total score are < 0

Klasifikasi

Stroke dibedakan menjadi:

1. Stroke hemoragik biasanya disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran, tekanan darah tinggi.

2. Strokeiskemik biasanya tidak disertai dengan sakit kepala hebat, muntah, penurunan kesadaran dan tekanan darah tidak tinggi.

Diagnosis Banding

Membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik sangat penting untuk penatalaksanaan pasien.

Komplikasi

Komplikasi stroke yang harus diwaspadai karena dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan adalah komplikasi medis, antara lain komplikasi pada jantung, paru (pneumonia), perdarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, dekubitus, trombosis vena dalam, dan sepsis. Sedangkan komplikasi neurologis terutama adalah edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, serta transformasi perdarahan pada infark.

Pada umumnya, angka kematian dan kecacatan semakin tinggi, jika pasien datang terlambat (melewati therapeutic window) dan tidak ditangani dengan cepat dan tepat di rumah sakit yang mempunyai fasilitas pelayanan stroke akut.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Pertolongan pertama pada pasien stroke akut.

1. Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi

2. Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat

3. Memberikan oksigen bila diperlukan

4. Memposisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-trunk up) 20-30 derajat

5. Memantau irama jantung

6. Memasang cairan infus salin normal atau ringer laktat (500 ml/12 jam)

7. Mengukur kadar gula darah (finger stick)

8. Memberikan Dekstrose 50% 25 gram intravena (bila hipoglikemia berat)

9. Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan ke rumah sakit layanan sekunder

10. Menenangkan penderita

Rencana Tindak Lanjut

1. Memodifikasi gaya hidup sehat

    a. Memberi nasehat untuk tidak merokok atau menghindari lingkungan perokok

   b. Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol

   c. Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang obes

   d. Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke iskemik atau TIA. Intensitas sedang dapat didefinisikan sebagai aktivitas fisik yang cukup berarti hingga berkeringat atau meningkatkan denyut jantung 1-3 kali perminggu.

2. Mengontrol faktor risiko

   a. Tekanan darah

   b. Gula darah pada pasien DM

   c. Kolesterol

   d. Trigliserida

   e. Jantung

3. Pada pasien stroke iskemik diberikan obat-obat antiplatelet: asetosal, klopidogrel

Tabel  Membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik

Gambaran klinik	Stroke Trombotik	Stroke Embolik	Perdarahan Intraserebral	Perdarahan Subaraknoid
Serangan	Saat istirahat/tidur, malam Sering didului TIA/SOS	Saat aktivitas sehari-hari, tidak saat tidur	Saat melakukan aktivitas	Nyeri kepala sangat hebat, mendadak, biasanya saat aktivitas
Gangguan fungsi otak (defisit neurologik)	Fokal, sering memberat secara gradual	Fokal, seringkali maksimal saat serangan	Fokal, sangat akut disertai tanda peningkatan tekanan intrakranial (nyeri kepala, muntah, kesadaran menurun, kejang, dll)	Defisit neurologik fokal jarang dijumpai Dijumpai tanda rangsangan selaput otak (kaku kuduk)
Tekanan darah	Hipertensi (sering)	Normotensi (sering)	Hipertensi berat (sering)	Hipertensi (jarang)
Temuan khusus lainnya	Penyakit jantung / pembuluh darah arterio-sklerotik	Aritmia jantung, fibrilasi atrial, kelainan katup jantung, bising karotis atau tanda sumber emboli lain	Penyakit jantung hipertensif, retinopati hipertensif	Perdarahan subhyaloid/ preretinal Perdarahan pada likuor serebrospinal
CT scan kepala	Area hipodens	Area hipodens. Pada infark hemoragik, tampak pula area hiperdens	Area hiperdens intraserebral/intraventricular	Area hiperdens di sisterna basalis

Konseling dan Edukasi

1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar tidak terjadi kekambuhan atau serangan stroke ulang

2. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat pertolongan segera

3. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.

4. Membantu pasien menghindari faktor risiko.

Kriteria Rujukan

Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.

Peralatan

1. Alat pemeriksaan neurologis.

2. Senter

3. Infus set.

4. Oksigen.

Prognosis

Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke hemoragik sebagian besar dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan kematian tinggi.

No. ICPC-2 : K90 Stroke/cerebrovascular accident

No. ICD-10 : I63.9 Cerebral infarction, unspecified

Tingkat Kemampuan : 3B

Referensi

1. Misbach J dkk. Kelompok Studi Stroke. Guideline Stroke 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Jakarta, 2011. (Misbach, 2011)

2. Jauch EC et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-947. (Jauch, 2013)

3. Morgenstern LB et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:1-23. (Morgenstern, 2010)

4. Furie K et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-276. (Furie, 2011)