Aspirasi Mekonium

Aspirasi Mekonium

Hipoksia akut maupun kronik dapat mengakibatkan keluarnya mekonium intrauterin. Sindrom aspirasi mekonium (meconium aspiration syndrome, MAS) disebabkan aspirasi cairan amnion yang mengandung mekonium.

Derajat keparahan MAS berkaitan dengan derajat asfiksia dan jumlah mekonium yang teraspirasi. Mekonium yang teraspirasi juga menyebabkan obstruksi jalan napas akut, peningkatan resistensi jalan napas, atelektasis, dan hiperekspansi yang disebabkan oleh mekanisme ball-valve. Fase obstruksi diikuti dengan fase inflamasi 12-24 jam sesudahnya yang mengakibatkan kerusakan lebih lanjut. Aspirasi cairan lain (misalnya darah atau cairan amnion) mengakibatkan kerusakan yang sama tetapi lebih ringan.

Diagnosis

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis MAS bervariasi dan bergantung pada derajat hipoksia, jumlah serta konsistensi mekonium yang teraspirasi.

- Bayi dengan MAS sering menunjukkan tanda postmaturitas, yaitu kecil masa kehamilan, kuku panjang, kulit terkelupas, dan pewarnaan kuning-hijau pada kulit.

- Adanya mekonium pada cairan ketuban. Konsistensi mekonium bervariasi. Walaupun MAS dapat terjadi pada mekonium yang hanya sedikit, sebagian besar bayi dengan MAS memiliki riwayat mekonium kental seperti lumpur.

- Obstruksi jalan napas. MAS dini akan bermanifestasi sebagai obstruksi saluran napas. Gasping, apnu, dan sianosis dapat terjadi akibat mekonium kental yang menyumbat saluran napas besar.

- Distres pernapasan. Mekonium yang teraspirasi sampai ke saluran napas distal tetapi tidak menyebabkan obstruksi total akan bermanifestasi sebagai distres pernapasan, berupa takipnu, napas cuping hidung, retraksi interkostal, peningkatan diameter anteroposterior dada, dan sianosis.

Pemeriksaan penunjang

1. Darah perifer lengkap dan septic work-up untuk menyingkirkan infeksi.

2. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia. Hiperventilasi mengakibatkan alkalosis repiratorik pada kasus ringan, tetapi pada kasus berat akan mengakibatkan asidosis respiratorik.

3. Foto toraks menunjukkan hiperinflasi, diafragma mendatar, dan infiltrat kasar/bercak iregular. Dapat ditemukan pneumotoraks atau pneumomediastinum.

4. Ekokardiografi diperlukan bila diduga terjadi persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN).

Tata laksana

A. Tata laksana bayi dengan cairan amnion bercampur mekonium di ruang persalinan

1. Nilai konsistensi mekonium. Kejadian MAS meningkat seiring dengan peningkatan konsistensi mekonium.

2. Rekomendasi bahwa dokter kebidanan harus membersihkan hidung dan orofaring bayi sebelum melahirkan bahu atau dada, tidak dianjurkan lagi. Jika ditemukan mekonium pada cairan ketuban, bayi harus segera diserahkan kepada dokter anak untuk dibersihkan (AAP 2009).

3. Pada penilaian awal sebuah persalinan dengan ketuban bercampur mekonium, dokter anak harus menentukan apakah bayi bugar atau tidak. Bayi dikatakan bugar bila frekuensi denyut jantung >100 kali/menit, bernapas spontan, dan tonus baik (bergerak spontan atau fleksi ekstremitas).

a. Bila bayi bugar, berikan perawatan rutin tanpa memandang konsistensi mekonium.

b. Bila terdapat distres pernapasan, lakukan laringoskopi direk dan pengisapan intratrakeal (menggunakan aspirator mekonium).

4. Bayi yang dilahirkan dengan ketuban bercampur mekonium, sebanyak 20-30% akan mengalami depresi saat melalui perineum. Pada kasus ini, intubasi menggunakan laringoskop sebaiknya dilakukan sebelum usaha napas dimulai. Setelah intubasi, pipa endotrakeal dihubungkan dengan mesin pengisap. Prosedur ini diulangi sampai trakea bersih atau bila resusitasi harus dimulai. Visualisasi pita suara tanpa melakukan pengisapan tidak dianjurkan karena mekonium masih mungkin berada di bawah pita suara. Ventilasi tekanan positif sebisa mungkin dihindari sampai pengisapan trakea selesai. Kondisi umum bayi tidak boleh diabaikan selama melakukan pengisapan trakea. Pengisapan trakea harus dilakukan dengan cepat dan ventilasi harus segera dimulai sebelum terjadi bradikardi

B. Tata laksana MAS

Walaupun telah dilakukan pengisapan trakea, bayi yang mengalami distres intrapartum masih berisiko mengalami MAS dan harus dipantau secara ketat.

1. Perawatan rutin. Distres sering mengakibatkan abnormalitas metabolik seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Koreksi abnormalitas metabolik bila diperlukan. Cairan harus direstriksi untuk mencegah edema serebri dan paru.

2. Pemantauan saturasi oksigen. Pulse oxymetri dapat dijadikan pemeriksaan awal untuk mendeteksi PPHN dengan membandingkan saturasi oksigen pada lengan kanan dengan saturasi oksigen pada ekstremitas bawah.

3. Obstruksi. Pada bayi dengan aspirasi mekonium berat, dapat terjadi obstruksi mekanik saluran napas dan pneumonitis kimia. Atelektasis dan inflamasi yang terus berjalan serta terbentuknya pirau ekstrapulmonar akan memperburuk mismatch ventilasi-perfusi dan mengakibatkan hipoksemia berat.

4. Hipoksemia. Tata laksana hipoksemia adalah meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi dengan pemantauan analisis gas darah dan pH. Bayi harus mendapat oksigen yang adekuat karena hipoksia berulang mengakibatkan vasokonstriksi paru dan selanjutnya dapat menyebabkan PPHN.

5. Ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik terindikasi bila PaCO2 >60 mmHg atau terdapat hipoksemia persisten (PaO2 <50 mmHg). Pada kasus berat, seringkali dibutuhkan inspiratory pressure yang lebih tinggi dibandingkan kasus sindrom gawat napas. Waktu ekspirasi yang cukup harus diberikan untuk mencegah air trapping akibat obstruksi parsial saluran napas. Bayi dengan MAS berat yang tidak berespons dengan ventilator konvensional dan yang mengalami air leak syndrome mungkin membutuhkan high frequency oscillatory ventilator.

6. Medikamentosa.

a. Antibiotik. Seringkali sulit untuk membedakan antara pneumonia bakterial dan MAS hanya berdasarkan temuan klinis dan foto toraks. Walaupun beberapa bayi dengan MAS juga mengalami infeksi, penggunaan antibiotik spektrum luas terindikasi hanya pada kasus dengan infiltrat pada foto toraks. Kultur darah darus dilakukan untuk mengidentifikasi etiologi dan mengevaluasi keberhasilan terapi antibiotik.

b. Surfaktan. Mekonium menghambat aktivitas surfaktan endogen. Terapi surfaktan dapat meningkatkan oksigenasi, menurunkan komplikasi pulmonal, dan menurunkan kebutuhan ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). Surfaktan tidak rutin diberikan untuk kasus MAS, tetapi dapat dipertimbangkan untuk kasus yang berat dan tidak berespons terhadap terapi standar.

c. Kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid pada MAS tidak dianjurkan.

Komplikasi

1.      Air leak. Pneumotoraks atau pneumomediastinum terjadi pada 10-20% pasien dengan MAS. Air leak terjadi lebih sering pada bayi yang mendapat ventilasi mekanik. Bila terjadi pneumotoraks, maka harus ditata laksana segera.

Hipertensi pulmonal. Sebanyak 35% kasus PPHN berhubungan dengan MAS. Ekokadiografi harus dilakukan untuk menentukan derajat keterlibatan pirau kanan ke kiri terhadap hipoksemia dan mengeksklusi penyakit jantung bawaan. Pada kasus MAS yang disertai PPHN, dapat dipertimbangkan pemberian inhalasi nitrit oksida atau vasodilator sistemik seperti magnesium sulfat dengan bantuan inotropik untuk mencegah hipotensi.

Prognosis

Dengan kemajuan terapi seperti pemberian surfaktan, --high frequency ventilation, inhalasi nitrit oksida, dan ECMO, angka mortalitas dapat dikurangi sampai <5%.

Bronchopulmonary displasia-- dan penyakit paru kronik merupakan sekuele akibat ventilasi mekanik jangka panjang.

Sekuele neurologik sering terjadi pada kasus asfiksia berat.--

Pencegahan keluarnya mekonium intrauterin

Upaya pencegahan MAS pada tahap pranatal adalah:

1. Identifikasi kehamilan risiko tinggi yang dapat menyebabkan insufisiensi uteroplasenta dan hipoksia janin, yaitu:

Ibu dengan preeklampsia atau hipertensi--

Ibu dengan penyakit respiratorik atau kardiovaskular kronik--

Ibu yang memiliki janin dengan pertumbuhan terhambat--

Kehamilan --post-matur

Perokok berat--

2. Pemantauan janin secara ketat. Tanda distres janin, yaitu ketuban bercampur mekonium dengan ruptur membran, takikardi janin, atau deselerasi harus ditindaklanjuti segera.

3. Amnioinfusion. Larutan salin normal dimasukkan ke dalam rahim lewat serviks pada ibu dengan cairan ketuban bercampur mekonium dan deselerasi laju jantung bayi.

Kepustakaan

Harris LL, Stark AR. Meconium aspiration. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting.  Manual of neonatal care. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;2008. h.403-6.

Gomella TL, Cunningham D, Eyal FG. Neonatology: management, procedures, on-call problems, disease, and drugs. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill;2009.

Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, dkk. Delivery room management of the  apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105:1-7.

1.      Peter A. Dargaville, Beverley Copnell and for the Australian and New Zealand Neonatal  Network. The epidemiology of meconium aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies, and outcome. Pediatrics. 2006;117;1712-21.