PEDOMAN TATALAKSANA SINDROM KORONER AKUT PERKI 2015 - 2

PEDOMAN TATALAKSANA

 SINDROM KORONER AKUT

PERKI 2015

Bagian I : Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut 

1. Pendahuluan  <-- Klick di sini

2. Klasifikasi Rekomendasi <-- Klick di sini

3. Patofisiologi <-- Klick di sini

4. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut <-- Klick di sini

5. Diagnosis <-- Klick di sini

4. KLASIFIKASI SINDROM KORONER AKUT

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial infarction)

2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction)

3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)

Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer. Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung.

Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan (Gambar 1).

Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung.

Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris tidak stabil

marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN).

Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan kelainan yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang (Gambar 1).

5. DIAGNOSIS

Dengan mengintegrasikan informasi yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiogram, tes marka jantung, dan foto polos dada, diagnosis awal pasien dengan keluhan nyeri dada dapat dikelompokkan

sebagai berikut: non kardiak, Angina Stabil, Kemungkinan SKA, dan Definitif SKA (Gambar 1).

5.1. Anamnesis. Keluhan pasien dengan iskemia miokard dapat berupa nyeri

dada yang tipikal (angina tipikal) atau atipikal (angina ekuivalen). Keluhan

angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke

lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu, atau epigastrium. Keluhan

ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20 menit).

Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti diaphoresis,

mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop.

Presentasi angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di daerah

penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan (indigestion), sesak

napas yang tidak dapat diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit

diuraikan. Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia muda

(25-40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes, gagal

ginjal menahun, atau demensia. Walaupun keluhan angina atipikal dapat

muncul saat istirahat, keluhan ini patut dicurigai sebagai angina ekuivalen

jika berhubungan dengan aktivitas, terutama pada pasien dengan riwayat

penyakit jantung koroner (PJK). Hilangnya keluhan angina setelah terapi nitrat

sublingual tidak prediktif terhadap diagnosis SKA.

Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika keluhan tersebut ditemukan pada

pasien dengan karakteristik sebagai berikut :

1. Pria

2. Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non koroner (penyakit

arteri perifer / karotis)

3. Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah mengalami infark miokard,

bedah pintas koroner, atau IKP

4. Mempunyai faktor risiko: umur, hipertensi, merokok, dislipidemia,

diabetes mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga, yang diklasifikasi

atas risiko tinggi, risiko sedang, risiko rendah menurut NCEP (National

Cholesterol Education Program)

Angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal

menjalar ke lengan kiri, leher, area interskapuler, bahu, atau

epigastrium; berlangsung intermiten atau persisten (>20 menit);

sering disertai diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal,

sesak napas, dan sinkop.

Nyeri dengan gambaran di bawah ini bukan karakteristik iskemia miokard

(nyeri dada nonkardiak) :

1. Nyeri pleuritik (nyeri tajam yang berhubungan dengan respirasi atau

batuk)

2. Nyeri abdomen tengah atau bawah

3. Nyeri dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari, terutama di daerah

apeks ventrikel kiri atau pertemuan kostokondral.

4. Nyeri dada yang diakibatkan oleh gerakan tubuh atau palpasi

5. Nyeri dada dengan durasi beberapa detik

6. Nyeri dada yang menjalar ke ekstremitas bawah

Mengingat adanya kesulitan memprediksi angina ekuivalen sebagai keluhan

SKA, maka terminologi angina dalam dokumen ini lebih mengarah pada

keluhan nyeri dada tipikal. Selain untuk tujuan penapisan diagnosis kerja,

anamnesis juga ditujukan untuk menapis indikasi kontra terapi fibrinolisis

seperti hipertensi, kemungkinan diseksi aorta (nyeri dada tajam dan berat yang

menjalar ke punggung disertai sesak napas atau sinkop), riwayat perdarahan,

atau riwayat penyakit serebrovaskular.

5.2. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi

faktor pencetus iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan

menyingkirkan diagnosis banding. Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung

tiga (S3), ronkhi basah halus dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk

mengidentifikasi komplikasi iskemia. Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi

katup mitral akut, hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema

paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA. Pericardial friction rub karena

perikarditis, kekuatan nadi tidak seimbang dan regurgitasi katup aorta akibat

diseksi aorta, pneumotoraks, nyeri pleuritik disertai suara napas yang tidak

seimbang perlu dipertimbangkan dalam memikirkan diagnosis banding SKA.

5.3. Pemeriksaan elektrokardiogram. Semua pasien dengan keluhan nyeri

dada atau keluhan lain yang mengarah kepada iskemia harus menjalani

pemeriksaan EKG 12 sadapan sesegera mungkin sesampainya di ruang gawat

darurat. Sebagai tambahan, sadapan V3R dan V4R, serta V7-V9 sebaiknya

direkam pada semua pasien dengan perubahan EKG yang mengarah kepada

iskemia dinding inferior. Sementara itu, sadapan V7-V9 juga harus direkam

pada semua pasien angina yang mempunyai EKG awal nondiagnostik. Sedapat

mungkin, rekaman EKG dibuat dalam 10 menit sejak kedatangan pasien di

ruang gawat darurat. Pemeriksaan EKG sebaiknya diulang setiap keluhan

angina timbul kembali.

Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan keluhan angina cukup

bervariasi, yaitu: normal, nondiagnostik, LBBB (Left Bundle Branch Block) baru/

persangkaan baru, elevasi segmen ST yang persisten (≥20 menit) maupun

tidak persisten, atau depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang

T.

Penilaian ST elevasi dilakukan pada J point dan ditemukan pada 2 sadapan

yang bersebelahan. Nilai ambang elevasi segmen ST untuk diagnosis STEMI

untuk pria dan perempuan pada sebagian besar sadapan adalah 0,1 mV. Pada

sadapan V1-V3 nilai ambang untuk diagnostik beragam, bergantung pada usia

dan jenis kelamin. Nilai ambang elevasi segmen ST di sadapan V1-3 pada pria

usia ≥40 tahun adalah ≥0,2 mV, pada pria usia <40 tahun adalah ≥0,25 mV.

Sedangkan pada perempuan nilai ambang elevasi segmen ST di lead V1-3,

tanpa memandang usia, adalah ≥0,15 mV. Bagi pria dan wanita, nilai ambang

elevasi segmen ST di sadapan V3R dan V4R adalah ≥0,05 mV, kecuali pria

usia <30 tahun nilai ambang ≥0,1 mV dianggap lebih tepat. Nilai ambang di

sadapan V7-V9 adalah ≥0,5 mV. Depresi segmen ST yang resiprokal, sadapan

yang berhadapan dengan permukaan tubuh segmen ST elevasi, dapat

dijumpai pada pasien STEMI kecuali jika STEMI terjadi di mid-anterior (elevasi

di V3-V6). Pasien SKA dengan elevasi segmen ST dikelompokkan bersama

dengan LBBB (komplet) baru/persangkaan baru mengingat pasien tersebut

adalah kandidat terapi reperfusi. Oleh karena itu pasien dengan EKG yang

diagnostik untuk STEMI dapat segera mendapat terapi reperfusi sebelum hasil

pemeriksaan marka jantung tersedia.

Tabel 2. Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG

Sadapan dengan Deviasi Segmen ST Lokasi Iskemia atau Infark

V1-V4 Anterior

V5-V6, I, aVL Lateral

II, III, aVF Inferior

V7-V9 Posterior

V3R, V4R Ventrikel kanan

Persangkaan adanya infark miokard menjadi kuat jika gambaran EKG pasien

dengan LBBB baru/persangkaan baru juga disertai dengan elevasi segmen ST

≥1 mm pada sadapan dengan kompleks QRS positif dan depresi segmen ST

≥1 mm di V1-V3. Perubahan segmen ST seperti ini disebut sebagai perubahan

konkordan yang mempunyai spesifisitas tinggi dan sensitivitas rendah untuk

diagnosis iskemik akut. Perubahan segmen ST yang diskordan pada sadapan

dengan kompleks QRS negatif mempunyai sensitivitas dan spesifisitas sangat

rendah.

Adanya keluhan angina akut dan pemeriksaan EKG tidak ditemukan elevasi

segmen ST yang persisten, diagnosisnya adalah infark miokard dengan non

elevasi segmen ST (NSTEMI) atau Angina Pektoris tidak stabil (APTS/ UAP).

Depresi segmen ST yang diagnostik untuk iskemia adalah sebesar ≥0,05

mV di sadapan V1-V3 dan ≥0,1 mV di sadapan lainnya. Bersamaan dengan

depresi segmen ST, dapat dijumpai juga elevasi segmen ST yang tidak

persisten (<20menit), dan dapat terdeteksi di >2 sadapan berdekatan. Inversi

gelombang T yang simetris ≥0,2 mV mempunyai spesifitas tinggi untuk untuk

iskemia akut.

Semua perubahan EKG yang tidak sesuai dengan kriteria EKG yang diagnostik

dikategorikan sebagai perubahan EKG yang nondiagnostik.

Rekaman EKG penting untuk membedakan STEMI dan SKA

lainnya

5.4. Pemeriksaan marka jantung. Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau

troponin I/T merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka

untuk diagnosis infark miokard. Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung

mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Peningkatan

marka jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis miosit, namun tidak dapat

dipakai untuk menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut (penyebab

koroner/nonkoroner). Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab kelainan

kardiak nonkoroner seperti takiaritmia, trauma kardiak, gagal jantung,

hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis/perikarditis. Keadaan nonkardiak yang

dapat meningkatkan kadar troponin I/T adalah sepsis, luka bakar, gagal napas,

penyakit neurologik akut, emboli paru, hipertensi pulmoner, kemoterapi,

dan insufisiensi ginjal. Pada dasarnya troponin T dan troponin I memberikan

informasi yang seimbang terhadap terjadinya nekrosis miosit, kecuali pada

keadaan disfungsi ginjal. Pada keadaan ini, troponin I mempunyai spesifisitas

yang lebih tinggi dari troponin T.

Dalam keadaan nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau troponin

I/T menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah awitan SKA

pemeriksaan hendaknya diulang 8-12 jam setelah awitan angina. Jika awitan

SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan hendaknya

diulang 6-12 jam setelah pemeriksaan pertama. Kadar CK-MB yang

meningkat dapat dijumpai pada seseorang dengan kerusakan otot skeletal

(menyebabkan spesifisitas lebih rendah) dengan waktu paruh yang singkat

(48 jam). Mengingat waktu paruh yang singkat, CK-MB lebih terpilih untuk

mendiagnosis ekstensi infark (infark berulang) maupun infark periprosedural.

(lihat gambar 2).

Pemeriksaan marka jantung sebaiknya dilakukan di laboratorium sentral.

Pemeriksaan di ruang darurat atau ruang rawat intensif jantung (point of care

testing) pada umumnya berupa tes kualitatif atau semikuantitatif, lebih cepat

(15-20 menit) tetapi kurang sensitif. Point of care testing sebagai alat diagnostik

rutin SKA hanya dianjurkan jika waktu pemeriksaan di laboratorium sentral

memerlukan waktu >1 jam. Jika marka jantung secara point of care testing

menunjukkan hasil negatif maka pemeriksaan harus diulang di laboratorium

sentral.

Kemungkinan SKA adalah dengan gejala dan tanda:

1. Nyeri dada yang sesuai dengan kriteria angina ekuivalen atau tidak

seluruhnya tipikal pada saat evaluasi di ruang gawat-darurat.

2. EKG normal atau nondiagnostik, dan

3. Marka jantung normal

Definitif SKA adalah dengan gejala dan tanda:

1. Angina tipikal.

2. EKG dengan gambaran elevasi yang diagnostik untuk STEMI, depresi ST

atau inversi T yang diagnostik sebagai keadaan iskemia miokard, atau

LBBB baru/persangkaan baru.

3. Peningkatan marka jantung

Kemungkinan SKA dengan gambaran EKG nondiagnostik dan marka jantung

normal perlu menjalani observasi di ruang gawat-darurat. Definitif SKA dan

angina tipikal dengan gambaran EKG yang nondiagnostik sebaiknya dirawat

di rumah sakit dalam ruang intensive cardiovascular care (ICVCU/ICCU).

5.5. Pemeriksaan laboratorium. Data laboratorium, di samping marka

jantung, yang harus dikumpulkan di ruang gawat darurat adalah tes darah

rutin, gula darah sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal,

dan panel lipid. Pemeriksaan laboratorium tidak boleh menunda terapi SKA.

5.6. Pemeriksaan foto polos dada. Mengingat bahwa pasien tidak

diperkenankan meninggalkan ruang gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan,

maka foto polos dada harus dilakukan di ruang gawat darurat dengan alat

portabel. Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat diagnosis banding,

identifikasi komplikasi dan penyakit penyerta.

6. Tindakan Umum dan Langkah Awal   <-- Klick di sini

Bagian II Angina Pektoris Tidak Stabil dan Infark
Miokard Non ST Elevasi
1. Diagnosis  <-- Klick di sini
2. Diagnosis Banding <-- Klick di sini
3. Stratifikasi Risiko  <-- Klick di sini
4. Pertanda Peningkatan Risiko  <-- Klick di sini
5. Terapi  <-- Klick di sini
6. Populasi dan Situasi Khusus  <-- Klick di sini
7. Manajemen Jangka Panjang dan Pencegahan Sekunder  <-- Klick di sini

Bagian III Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST
1. Perawatan Gawat Darurat  <-- Klick di sini
2. Terapi Reperfusi  <-- Klick di sini
3. Subbagian Khusus  <-- Klick di sini
4. Logistik  <-- Klick di sini
5. Penilaian Risiko dan Pencitraan  <-- Klick di sini
6. Terapi Jangka Panjang  <-- Klick di sini

7. Komplikasi STEMI  <-- Klick di sini






































sindrom koroner akut adalah, sindrom koroner akut adalalah pdf, sindrom koroner akut scribd, defenisi sindrom koroner akut pdf, diagnosis sindrom koroner akut pdf, tatalaksana sindrom koroner akut pdf, jurnal sindrom koroner akut pdf, patofisiologi sindrom koroner akut pdf, askep sindrom koroner akut