HERNIA PADA DEWASA

HERNIA PADA DEWASA

Hernia berasal dari bahasa Yunani  ‘ernos’ yang artinya penonjolan

DEFINISI

Suatu tonjolan (prostusion) dari organ/sebagian organ intraabdominal, keluar kavum abdomen melalui lokus minoris (fascial defect) dinding abdomen dan masih diliputi peritoneum

Prolaps :       ø Tak diliputi peritoneum

                ø Mis: prolaps usus karena luka tusuk abdomen

LOKALISASI

+ 75% di pelipatan paha (GROIN) àH.I.L (indirekta) merupakan hernia yang banyak     dijumpai

Kelainan abdomen à jangan lupa periksa pelipatan paha (palpasi + inspeksi)

MACAM-MACAM HERNIA

Menurut letaknya, hernia dibagi menjadi 2 golongan :

    HERNIA EKSTERNA à tonjolan dapat dilihat dari luar

1. Hernia inguinalis lateralis
2. Hernia inguinalis medialis
3. Hernia femoralis
4. Hernia umbilikalis
5. Hernia supraumbilikalis
6. Hernia sikatrikalis
7. Lain-lain : sciatic; perinealis; petiti

    HERNIA INTERNA à   tonjolan tak tampak dari luar, tonjolan ke fossa intraabdominal

1.    Hernia obturatoria

2.    Hernia diafragmatika

3.    Hernia foramen Winslowi

4.    Hernia ligamentum Treitz

ANATOMI

Pada dasarnya hernia merupakan kelainan anatomi, karena itu dibicarakan sedikit tentang anatomi terutama di daerah inguinal dimana hernia banyak di daerah tersebut. Di bawah kulit dan jaringan lunak pada daerah inguinal terdapat suatu struktur yang penting diketahui karena sangat berhubungan dengan diagnosis dan pengobatan hernia.

1.    m. obliqus abdominis externus (MOE)

·         Otot-otot ileoinguinalis yang paling superfisial

·         Dimulai dari kosta 8 bagian lateral berjalan ke arah mediokaudal.

·         Fascia superfisialis dan profunda dari otot ini menjadi satu setelah sampai pada dinding depan abdomen dan membentuk suatu aponeurosis MOE

·         Di bagian medial dekat tuberkulum pubikum, aponeurosis ini pecah menjadi dua yakni crus superior dan crus inferior

2.    m. obliqus abdominis internus (MOI)

·         Merupakan lapisan otot di bawah MOE, arah sedikit obliq

·         Berjalan dari pertengahan lateral inguinalis (origo) menuju kraniomedial sampai pada tepi lateral m. rectus abdominis (MRA)

3.    m. transversus abdominis (MTA)

·         Merupakan otot yang paling dalam dengan arah transversal

·         Bersama-sama dengan MOI membentuk suatu tendon yang disebut conjoined tendon menuju tuberkulum pubikum

4.    Ligamentum inguinalis (PUOPART’s ligament)

·         Merupakan tepi bagian bawah aponeurosis MOE yang berjalan mulai SIAS menuju ke tuberkulum pubikum

5.    LACUNARE GIMBERNATI’s ligament

·         Ligamentum yang terletak di bawah melekatnya ligamentum inguinalis pada tuberkulum pubikum menuju dorsal dan membelok ke lateral menjadi linea pektinea

6.    Fascia transversa

·         Fascia yang paling dalam dari dinding perut sebelum peritoneum

7.    Anulus externus

·         Suatu lubang berbentuk segitiga yg dibentuk oleh crus superior dan crus inferior aponeurosis MOE

·         Ukuran luas + 2,5 x 1,25 cm

·         Anulus ini merupakan keluarnya funikulus spermatikus

·         Pada wanita berupa ligamentum Rotundum (Roud’s ligament)

8.    Anulus internus

·         Lubang tempat keluarnya funikulus spermatikus dari dalam abdomen menuju kanalis inguinalis

·         Anulus ini terletak kira-kira di tengah-tengah antara SIAS dan tuberkulum pubikum (+ 1-1½ cm) kranial ligamentum inguinalis

9.    Kanalis inguinalis

·         Suatu kanal yang dibentuk oleh aponeurosis MOE, ligamentum inguinalis, fascia transversa, dan conjoined tendon

10. Segitiga HASSEL BACH

·         Suatu daerah yang lemah (lokus minoris) dari dinding abdomen di bagian ileoinguinalis

·         Dari tempatt ini hernia inguinalis menonjol keluar

·         Segitiga ini dibentuk oleh :

- Bagian medial        = tepi lateral MRA

- Bagian lateral         = vasa epigastrika inferior

- Bagian inferior       = ligamentum inguinalis

PENYEBAB HERNIA à ada 2 macam :

I.        KONGENITAL

@ Terjadi sejak bayi lahir

@ Terdapat pada :    ~ Hernia inguinalis lateralis

                                      ~ Hernia umbilikalis

                                      ~ Hernia Bochdalek

II.       DIDAPAT (ACQUIRED)

@ Terjadi setelah dewasa/pada usia lanjut

@ Disebabkan adanya tekanan intra abdominal yang meningkat dan dalam waktu yang lama

@ Misal :

a.    Traktus Respiratorius	Batuk kronis  Asma
b.    Traktus Digestivus	Konstipasi kronis  Asites  Striktura rekti  Ca recti
c.    Traktus Urinarius	BPH  Striktura uretra  Batu buli-bulii  Batu uretra dan Ca prostat
d.    Pekerjaan	Kuli : angkat beban  Atlit : angkat besi dan angkat berat  Musikus : alat tiup (terompet, saxophone

EMBRIOLOGI HERNIA

Lihat di slide “HERNIA & HIDROKEL PADA ANAK”

KELUHAN AKIBAT HERNIA

Penerita atau keluarga penderita yang datang ke dokter biasanya mengeluh ada benjolan pada paha atau perut bagian bawah

     Benjolan timbul pada waktu :  - Mengejan    - Berjalan       - Menangis

                                                      - Berdiri          - Batuk

     Benjolan menghilang pada waktu tidur/berbaring

     Benjolan dapat keluar dan masuk pada daerah kemaluan

~ Pria = skrotum

~ Wanita = labia mayora

     Benjolan kadang-kadang tidak dapat kembali/tetap berada di daerah kemaluan dan tidak dapat kembali pada posisi tidur à disebut hernia irreponibilis à

€:= 20 : 1

GEJALA PADA HERNIA

HERNIA INGUINALIS LATERALIS = HIL (Hernia Indirekta)

¥ Penderita :

     Berdiri dan pakaian dilepas mulai dari pinggang ke bawah (paha bawah)

     Inspeksi :

4   Pelipatan paha kanna-kiri à benjolan (+) / (-)

4   Bila tak tampak benjolan penderita disuruh mengejan atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup atau batuk

à    Benjolan keluar dari arah lateral ke medial; kadang masuk ke

        skrotum/labia mayora; pada posisi tidur benjolan masuk kembali

     Bentuk benjolan : elips atau seperti botol

¥ Untuk membedakan HIL dengan HIM dilakukan tes-tes, antara lain :

1.    ZIEMAN TEST

    Penderita dalam keadaan berdiri/terlentang

    Bila kantong hernia berisi, kita masukkan ke dalam kavum peritonei

    Memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya

    Dengan jari II, tangan pemeriksa diletakkan di atas anulus internus  (1½ cm di atas pertengahan SIAS-tuberkulum pubikum)

    Jari III à diletakkan di atas anulus externus

    Jari IV à pada fossa ovalis

    Bilamana ada dorongan pada :                 - Jari II  à HIL

                                                          - Jari III       à HIM

                                                          - Jari IV       à hernia femoralis

2.    FINGER TEST

    Dengan menggunakan jari telunjuk/kelingking, skrotum diinvaginasi menyelusuri anulus externus – dapat mencapai kanalis inguinalis; kemudian penderita disuruh mengejan atau batuk

    Bilamana ada dorongan/tekanan pada ujung jari à HIL

    Bilamana dorongan/tekanan timbul dari sisi lateral jari à HIM

3.    THUMB TEST

    Posisi penderita tidur terlentang/berdiri setelah benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut

    Ibu jari kita tekankan pada anulus internus

    Penderita disuruh mengejan /meniup dengan hidung dan mulut tertutup

    Bila benjolan tak keluar pada waktu mengejan à HIL

    Bila keluar benjolan pada waktu mengejan  à HIM

¥   Kadang-kadang pada bayi/anak sukar menentukan adanya hernia; usaha           untuk membuat tekanan intraabdominal adalah dengan cara anak            diberdirikan atau dibuat supaya menangis

¥   Selain pemeriksaan lokal, pada orang dewasa/orang tua perlu pemeriksaan        lain untuk menentukan adakah penyebab tekanan intraabdominal yang    meningkat sehingga timbul hernia, mis: RT, meatus uretra externus; batuk         kronis, dsb

¥   DD : (selain HIM)

     Hidrokel testis à transiluminasi (-)

     Limfadenopati

     Abses pada pelipatan paha (cold abcess)

     Varikokel

     Hematom karena trauma

     Lipoma

     Tumor testis

     Orkitis

     Kriptokismus (undescendens testis)

¥   Pengobatan :

     Setiap penderita HIL harus diobati dengan jalan pembedahan

     Pembedahan secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan

     Pada anak-anak dianjurkan setelah umur 3 bulan kecuali ada penyulit inkarserasi/strangulasi

¥  Prinsip pembedahan pada HIL :

1.    HERNIOTOMY

     Membuang kantong terutama pada anak-anak karena dasarnya kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut

2.    HERNIORAPHY

     Membuang kantong hernia disertai tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding perut bawah di belakang kanalis inguinalis

     Pembedahan plastik ada 3 macam :

1. BASSINI

     Menjahit conjoined tendon dengan ligamentum ingunalis untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis; funikulus spermatikus tetap berada di bagian ventral jahitan Bassini

     Teknik ini paling banyak dipakai di pusat-pusat pendidikan dokter

2. HALSTEDT

     Jahitan sepertu di atas tetapi funikulus spermatikus berada di atas aponeurosis MOE, di bawah kulit

3. FERGUSON

     Conjoined tendon dijahitkan pada ligamentum ingunalis di atas funikulus spermatikus kecuali pada daerah anulus eksternus dimana tempat funikulus keluar menuju skrotum

¥  Pada penderita yang didapatkan kontraindikasi pembedahan atau menolak untuk dilakukan pembedahan dapat dianjurkan untuk memakai sabuk hernia (TRUSS) à dipakai pagi di saat penderita aktif dan dilepas waktu malam (istirahat)

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS = HIM (Hernia Direkta)

¥  Kausa : acquired, yaitu :

1.    Tekanan Intraabdominal yang meningkat (batuk kronis, mengejan, BPH, dsb)

2.    Kelemahan dinding perut daerah inguinal, dasar kanalis inguinalis (segitiga HASSEL BACH)

¥  Gejala klinis :

     Benjolan bentuk oval/bulat, dasar lebar, letak di atas ligamentum ingunalis, jarang masuk skrotum

     Benjolan mudah keluar bila berdiri/batuk dan mudah masuk bila penderita berbaring

     Tanpa keluhan à jarang inkarserata

     Bentuk ini jarang pada anak, dewasa, wanita à sering didapat pada laki-laki tua

     Biasanya bilateral

¥  Pengobatan :

1.    Hernia kecil = tak perlu tindakan, hanya konservatif à TRUSS

2.    Operasi à kantung besar                    ~ Bila ada keluhan

                                                                  ~ Prinsip operasi sama pd HIL

HERNIA FEMORALIS

¥  Kausa : acquired

-  Faktor predisposisi :      ~ Banyak anak

                                             ~ BB $

                                             ~ Tonus otot $ 

¥  Gejala klinis :

     >>> pada wanita

     Bentuk bulat/oval

     Di bawah ligamentum ingunalis medialis vasa femoralis yaitu pada femoral ring, dengan batas-batas :

4  Ventral     = ligamentum ingunalis

4  Medial      = lig ligamentum lacunare Gimbernati

4  Lateral      = vasa femoralis

4  Dorsal      = fascia pectinea

¥  Cincin hernia bersifat keras sehingga hernia femoralis sering inkarserata

¥  Kantung sering berisi sebagian usus à richter hernia

¥  DD :    õ Hernia inguinalis

                  õ Varices v. saphena

                  õ Lipoma

Pengobatan :

Pembedahan 2 cara :

1.    Inguinal   : insisi di atas ligamentum ingunalis

2.    Femoral   : incisi di bawah ligamentum ingunalis

HERNIA UMBILIKALIS

¥  Kausa : kongenital, acquired

¥  :€= 10 : 1

¥  Predisposisi :            ò Kehamilan yang sering

                              ò Asites

                              ò Obesitas

                              ò Tumor-tumor abdomen yang besar

¥  Gejala :

    Pada anak berupa benjolan pada umbilikus yang timbul bila anak menangis; keadaan ini menghilang/regresi beberapa bulan-tahun

    Pada dewasa tak ada regresi spontan

    Keluhan konstipasi kronis, nausea, rasa kram

    Kadang terjadi inkarserata/strangulasi

    Isi kantung pada umumnya omentum à tampak benjolan lobulated seperti gambaran lipoma

    Pemeriksaan : benjolan timbul waktu mengejan dan hilang setelah penderita berbaring

¥  Pengobatan :

     Anak :       Tunggu regresi spontan

                  Pakai uang logam pada lubang hernia/ditekan dengan plester

     Dewasa :             Operasi à teknik dari MAYO

HERNIA EPIGASTRIKALIS

¥  Hernia yang terletak di garis median anterior melewati linea alba; biasanya di atas umbilikus, antara umbilikus dan prosesus xifoideus

¥  Kausa à ada 2 teori :

1.    Ada lokus minoris yang berasal dari keluarnya nervus dan pembuluh darah

2.    Kelemahan linea alba

¥  Gejala :

  Benjolan tanpa keluhan dan diketemukan secara kebetulan

  Benjolan berupa massa di bawah kulit di garis tengah perut

  Isi kantung :          4 Preperitoneal fat

                        4Omentum

  Keluhan : nyeri rasa terbakar pada epigastrika, mual/muntah

¥  DD : lipoma

¥  Pengobatan :            4 eksisi hernia

                              4 menutup defek (lubang)

     HERNIA SIKATRIKALIS (Hernia Ventralis, Hernia Insisional)

¥  Kausa : pembedahan, mis : laparotomi

-  Faktor predisposisi :

4  Umur : penderita tua lebih jelek penyembuhannya

4  KU jelek, mis: sirosis, uremia, penderita Ca, hipoproteinemia

4  Obesitas

4  Infeksi

4  Kesalahan pembedahan

4  material (bahan jahitan) kurang baik

¥  Gejala klinis :

     Adanya jaringan parut (sikatriks) pada permukaan hernia à karena itu disebut hernia sikatrikalis

     Jarang inkarserata karena :     ˆ Kantong lebar

                                                            ˆ Cincin hernia lebar

¥  Keluhan : perut terasa besar dan kembung

¥  Pemeriksaan :

Penderita yang ditidurkan terlentang à jari-jari tangan masuk ke dalam, seolah-olah ada celah

¥  Terapi :

1.    Dibiarkan à  pakai korset

2.    Operasi à menutup lubang, bila lebar pakai bahan sintetik (TEFLON) à graft fascia lata

HERNIA OBTURATORIA

¥  Hernia melewati kanalis obturatoria

¥  >>> pada wanita

¥  Diagnosis preoperasi sukar ditegakkan --- ditemukan pada pembedahan laparotomi dengan ileus obstruktif

¥  Gejala :

     Nyeri perut akut

     Kadang menghilang bila hernia (benjolan) tereposisi spontan

     > 50% mengeluh nyeri pada sendi paha dan lutut

     Nyeri á bila lutut dan paha pada posisi ekstensi dan adduksi atau rotasi ke medial (howship romberg’s sign)

     RT/VT à teraba tumor pada sisi dimana timbul hernia

¥  Pengobatan :            1. Laparotomi

                        2. Tutup defek

HERNIA DIAFRAGMATIKA

¥  Benjolan (protusion) dari organ intraabdominal ke rongga toraks melalui lubang atau kelemahan diafragma

¥  Ada 2 golongan :

1.    KONGENITAL

a.    Hernia pleuroperitoneal   : foramen Bochdalek

b.    Hernia parasternal       :     foramen Morgagni

2.    ACQUIRED

a.    Traumatik

b.    Non traumatik (oesophageal)

¥  Keluhan :

    Nyeri retrosternal (sifat terbakar)

    Disfagia karena penyulit peptic esophagitis

    Eructation = glegekan

    Anemis karena perdarahan

¥  Bahaya-bahaya karena hernia diafragmatika :

1)    Perdarahan akibat refluks esofagitis

2)    Terjadinya inkarserata

3)    Perforasi

¥  Diagnosis :

a.    Pemeriksaan radiologist barium intake, penderita dalam posisi trendelenburg à akan terlihat bayangan (kontras) usus di dalam rongga toraks

b.    Pemeriksaan endoskopik

¥  Pengobatan :

    Konservatif :

     Diet

     Antispasmodic

     Obat-obat antacid (cimetidine)

    Pembedahan

HERNIA-HERNIA LAIN YANG JARANG TERJADI

1.    Spigelian hernia

      Hernia yang timbul di lateral MRA dan menonjol melewati linea semilunaris

2.    Dorsal Hernia (hernia lumbalis)

      Hernia yang keluar melalui dinding posterior abdomen pada daerah lumbalà paling banyak terletak pada bagian superior posterior (trigonum Petiti) Ok itu disebut hernia Petiti

3.    Sciatic hernia

4.    Perineal hernia

5.    Gluteal hernia

PENYULIT-PENYULIT HERNIA

1.   Keluhan kemeng

2.   Mengganggu pekerjaan

3.  Berakibat fatal bila adanya penyulit tidak segera diberi pertolongan

     Diantara penyulit-penyulit yang perlu tindakan segera adalah terjepitnya segmen usus/omentum oleh leher (cincin) hernia yang menyebabkan obstruksi

     Bila ada gangguan pasase makanan dalam usus dan strangulasi, juga bila ada gangguan vaskularisasi

     Istilah inkarserata adalah suatu hernia irreponible disertai adanya gangguan pasase usus (obstruksi) dan adanya  gangguan vaskulasisasi

@ Gejala-gejala inkarserata :

1. Benjolan tak dapat masuk rongga peritoneum kembali disertai pembengkakan dan kemerahan benjolan tersebut
2. Timbul nyeri perut
3. muntah-muntah
4. BAB (-), flatus (-)
5. Perut kembung
6. Kadang penekanan pada benjolan terasa nyeri
7. Timbulnya inkarserata tidak diduga; biasanya dimulai gangguan pasase isi usus kemudia terjadi bendungan dari limfe, vena, dan arteri sehingga usus menjadi berwarna biru dan akhirnya nekrosis

@ DD :

h Torsio testis

h Orkitis

@ Pengobatan : pembedahan segera (emergency)

ISTILAH-ISTILAH YANG PERLU DIKETAHUI PADA HERNIA

1.    HERNIA IRREPONIBILIS (HERNIA IRREDUCEABLE)

      Hernia yang isi kantungnya tak dapat kembali ke rongga perut namun tak ada gangguan pasase atau vaskularisasi

2.    HERNIA INKARSERATA

      Hernia yang isi kantungnya tak dapat kembali ke rongga perut disertai gangguan pasase atau vaskularisasi

3.    HERNIA STRANGULATA

      = hernia irreponible, dimana isi kantung mengalami gangguan vaskularisasi dapat terjadi nekrosis/gangren

4.    HERNIA LITTRE

      Hernia yang isi kantungnya suatu divertikel Meckel

5.    HERNIA RICHTER

      Hernia yang isi kantungnya hanya sebagian dari dinding usus sehingga tidak sampai terjadi gangguan pasase

      Sering terjadi pada hernia femoralis atau hernia obturatoria

6.    SLIDING HERNIA (HERNIA GLISSADE)

      Hernia yang isi kantungnya suatu organ retroperitoneal, mis: sekum, buli-buli, dsb

7.    PANTALON HERNIA

      HIL dan HIM bersama-sama dalam satu sisi

8.    MAYDL HERNIA (HERNIA W. LISS)

      Hernia yang isi kantungnya 2 loop sehingga seperti huruf W

9.    REDUCTION en MASSE (Reposition en Masse)

      Suatu hernia inkarserata yang oleh penderita/orang lain dipijat-pijat untuk kembali

      Massa/benjolan tampaknya hilang tetapi sebenarnya tidak

      Cincin hernia ikut masuk ke dalam sehingga massa masih di luar rongga perut à masih ada hernia inkarserata hanya tampaknya dari luar sudah masuk

No.	SIFAT	HIL	HIM	Hernia Femoralis
1.	Penyebab	Kongenital & acquired	Acquired	Acquired
2.	Umur	Anak, dewasa, tua	Dewasa, tua	Dewasa, tua
3.	Seks	Pria >>>	Pria >>>	Wanita >>>
4.	Bentuk	Lonjong (botol)	Oval/bulat	Oval/bulat
5.	Letak Benjolan	Di atas ligamentum inguinalis     Sampai skrotum / labia mayora	Di atas ligamentum inguinalis     Tidak/jarang masuk skrotum	Di bawah ligamentum inguinalis     Ke fossa ovalis, tidak ke scrotum / labia mayora
6.	Rangsang batuk / mengejan	Benjolan keluar dari lateral ke medial scrotum      Keluar lambat	Langsung ke medial      Keluar cepat	Di bawah ligamentum inguinalis pada fossa ovalis      Keluar lambat
7.	Thumb test	Benjolan tak keluar	Benjolan keluar	Benjolan keluar
8.	Finger test	Penekanan pada ujung jari	Penekanan pada sisi jari	-
9.	Zieman test	Dorongan pada jari ke-2	Dorongan pada jari ke-3	Dorongan pada jari ke-4
10.	Anatomis	Lateral vasa epigastrika superior	Medial vasa epigastrika superior	Medial vasa femoralis

Baca juga :
Penatalaksanaan Hidrokel dengan Hidrokeletomi