Penatalaksanaan Apendisitis

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal touché tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.

                Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan.

Operatif

Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis Akut

Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering  yang memerlukan tindakan bedah.¹

                Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi  buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus. ^2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis⁴

Penegakkan Diagnosis

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney  juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh  posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator).Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.^5-6

Rovsing’s sign	Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Obraztsova’s sign	Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign	Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
Dunphy’s sign	Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign	Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)’s sign	Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign	Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-Michelson’s sign	Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
Aure-Rozanova’s sign	Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)
Blumberg sign	Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Tabel 1. Sign of Appendicitis^6-7

 Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.⁶

The Modified Alvarado Score		Skor
Gejala	Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah	1
	Mual-Muntah	1
	Anoreksia	1
Tanda	Nyeri di perut kanan bawah	2
	Nyeri lepas	1
	Demam diatas 37,5 ° C	1
Pemeriksaan Lab	Leukositosis	2
	Hitung jenis leukosit shift to the left	1
	Total	10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:      1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut      5-7     : sangat mungkin apendisitis akut      8-10   : pasti apendisitis akut

               

Tabel 2. The Modified Alvarado score⁶

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.⁸

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis⁵

Tatalaksana Appendisitis

Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.⁹ Penggunaan ligasi ganda pada  setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.¹⁰

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11 Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.
Lanz transverse incision12 Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.
Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)13 Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.
Low Midline Incision13 Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.
Insisi paramedian kanan bawah13 Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASAN

Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

                Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibioticspektrum luas pada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

GLOSSARY

Appendektomi (atau apendisektomi)¹⁴ : Operasi pengangkatan usus buntu

Apendiks ¹⁵ : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada sekum, awal dari usus besar.

Peritonitis¹⁶ : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.

2.       Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.

3.       Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.

4.       Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm

5.       Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2^ndEd. New York: Springer. 2008.

6.       Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartz’s Principles of Surgery. 9^th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

7.       Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis

8.       Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9.

9.       Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.

10.   Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215: 337e48.

11.   Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis’ Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.

12.   Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. 24^th Ed. London: Arnold. 2004.

13.   Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)

14.   Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy

15.   Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix

16.   Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis

^{tulisan lain tentang : appendisitis} 

AKUT ABDOMEN DAN APPENDISITIS

Hiperemesis Gravidarum

Apendisitis Akut

Pielonefritis