Prosedur Arteriovenous Shunt

Prosedur Arteriovenous Shunt Brachiocephalic untuk Akses Hemodialisa Pasien dengan Gagal Ginjal Kronik Tahap Akhir

Ilustrasi Kasus

Laki-laki 39 tahun dengan keluhan mual yang semakin berat sejak 2 hari. Juga didapatkan muntah-muntah,  penurunan kesadaran. Pasien juga memiliki riwayat nephrolithiasis sinistra 15 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 140/90 mmHG, konjungtiva anemis.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia (Hb 7,5), peningkatan ureum dan kreatinin (Ur 308 / Cr 30,6), dan hiperkalemia (K: 6), CCT hitung 2,2 serta asidosis metabolik. Pemeriksaan urinalisis didapatkan lue 20-22/LPB, eritrosit 7-8/LPB, Protein +3, Leukosit esterase +3. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran gagal ginjal kronik bilateral, nephrolithiasis sinistra dengan pelebaran kaliks superior.
Pada pasien kemudian dilakukan Hemodialisa Cito melalui akses femoralis dan didapatkan perbaikan klinis maupun laboratorium.

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kerja acute on Chronic Kidney Disease post Hemodialysis Cito, dengan anemia dan ensefalopati uremikum. Pasien kemudian menjalani perawatan dan telah dilakukan 8 kali hemodialisa, pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan prosedur arteriovenous shunt brachiocephalic sinistra untuk akses hemodialisa. Sebelum operasi dilakukan pemeriksaan Doppler Ultrasound dengan hasil: Arteri Radialis Sinistra diameter 0,2 cm, VolFlow 1,5 ml/menit, Vena Cephalica Wrist sinistra diameter 0,10 cm non kompresibel, Arteri Brachialis sinistra infracubiti diameter 0,3 cm, volflow 13,6 ml/menit, Vena cephalica infracubiti sinistra 0,2 cm. Pada pemeriksaan laboratorium terakhir didapatkan Hb 9,7, Ur/ Cr 162 / 15,3.

Operatif

Pada tanggal 17 Februari 2011 pada pasien dilakukan tindakan A-V Shunt Brachiocephalica kiri. Dilakukan insisi transversal pada 1 jari regio infracubiti sinistra. Vena Sefalika dikenali berukuran 2,5 mm, kondisi baik, tidak ditemukan thrombus dan kalsifikasi. Vena tersebut dibebaskan dari jaringan sekitar, dibuat kendur, lalu dieksisi, distal diligasi. Dilakukan spooling proksimal dengan heparin 1:100, aliran lancar. Arteri Brachialis dikenali, ditemukan berukuran 3 mm, kondisi baik, tidak ada thrombus dan kalsifikasi. Arteri tersebut dibebaskan dari jaringan sekitar, dibuat kendali. Dilakukan insisi transversal (arteriostomi) pada arteri brachialis. Kemudian dilakukan anastomosis vena cephalica dengan arteri Brachialis end to side dengan menggunakan prolene 7.0 jahitan continous. Dinilai thrill (+), Luka operasi ditutup dan operasi selesai. Maturasi A-V shunt ini memerlukan waktu 8-12 minggu untuk dapat digunakan sebagai akses vaskular.

Tinjauan Pustaka

Hemodialisis

Pasien-pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik (PGK) memerlukan terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy ) antara lain dengan hemodialisis, peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal.^12,3 Hemodialisis adalah salah satu modalitas utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK. Keberhasilan hemodialisis tergantung dari akses vaskular yang baik. Hal ini dapat dicapai melalui akses vena perifer besar atau Tunneled Hemodialysis Catheter (double lumen)/ Kateter Perkutan atau Internal A-V Shunt. Setiap pilihan tindakan memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga pasien dapat menentukan pemilihan prosedurnya. Kateter perkutan digunakan sebagai akses hemodialisis sementara, sedangkan Internal A-V Shunt dan graft dipakai sebagai akses permanen. Pada saat ini internal AV shunt merupakan prosedur pilihan bagi pasien yang harus menjalani hemodialisis kronik

Internal A-V shunt

Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang lainnya. Shunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan side to side adalah memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat digunakan sebagai akses HD.^4,5

Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi internal A-V shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah:⁶

 Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery

b End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.⁷

 

2.brachiocephalic fistula

Fig.2 Brachiocephalic fistula⁶

3.basilica vein transposition

Fig.3 Basilica Vein Transposition⁶

4.forearm loop arteriovenous graft

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft⁶

5.upper arm arteriovenous graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft⁶

6.lower exteremity access procedure

 
 
 
 
      
    

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure⁶

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1) insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal pemasangan, (3) Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena yang di-“shunt” sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada tangan dan “steal syndrome”, (6) cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung,  (7) hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.^1,4

Brakiosefalika fistula

Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri dan vena yang baik pada ekstremitas atas. Dibutuhkan USG duplex untuk mengidentifikasi vena pada forearm karena letaknya lebih dalam pada lapisan subkutan.^1,8-9

Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa dilakukan dengan sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien dengan DM karena keunggulan aliran yang dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan metode ini hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini sangat sering terjadi insiden “steal syndrome”, terutama jika arteriotominya sangat panjang.¹⁰  Fistula jenis ini juga dapat membuat hilangnya daerah forearm yang tersisa untuk pembuatan akses lain di masa depan. Revanur dkk mengatakan bahwa fistula brakiosefalika sangat menguntungkan sebagai alternatif pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi selama satu tahun dari 137 prosedur yang dilakukan.^4-5

Pembahasan

Penulis menjabarkan penggunaan internal A-V Shunt brakiosefalika fistula sebagai akses vaskular permanen untuk pasien dengan gagal ginjal kronik ini. Hal ini karena internal A-V shunt merupakan akses vaskular yang paling ideal. Ketika beberapa kriteria klinis diperhitungkan, maka internal A-V shunt dianggap lebih superior. Internal A-V shunt mempunyai angka primer patensi yang paling baik dan membutuhkan paling sedikit perbaikan. Sehingga menurut guideline 29 Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI) berdasarkan The National Kidney Foundation bahwa prosedur pemasangan internal A-V shunt harus mencakup 50% dari seluruh pasien hemodialisis baru dan 40% dari prevalensi pasien.^11-12 Pemilihan pembuatan internal A-V shunt brakiosefalika fistula karena dari hasil pemeriksaan USG duplex tidak didapatkan vena sefalika yang cocok di daerah pergelangan tangan (Vena Cephalica Wrist sinistra diameter 0,10 cm non kompresibel), sehingga dipilih daerah yang lebih proksimal (brakiosefalika fistula). Brakiosefalika fistula memiliki angka kegagalan sekitar 10% dan memiliki tingkat patensi jangka panjang yang baik. Pemasangan A-V Shunt dilakukan bukan pada saat pasien datang ke UGD. Terlebih dahulu dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti hemodialisa dengan double lumen dan transfusi darah, sehingga pasien tidak overload, Hb meningkat dan ureum menurun. Maturasi primer brakiosefalika fistula membutuhkan waktu 8-12 minggu. Hal ini yang kadang dalam praktek sering tidak diketahui oleh pasien sehingga prosedur hemodialisis melalui akses  belum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut.

 

fig.7 Before A-V Shunt

 fig.8 after A-V shunt

Daftar Pustaka

1.       I. Davidson, M. Gallieni, R. Saxena, B. Dolmatch. A patient centered decision making dialysis access algorithm. J Vasc Access 2007; 8: 59-68

2.       A. Kostakis, D. Mantas. European Manual of Medicine-Vascular Surgery. Editor: W. Arnold, U.Ganzer. Springer, New York 2007, p: 589-91.

3.       Ahmad Suhail, Misra Madhukar, Nicholas Hoenich dan Daugrirdas John T., Hemodialysis Apparatus, Daugirdas John T., Blake peter G., and Ing Todd S., Handbook of dialysis 4^th edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2007, p:59-78

4.       Sidawy AN. Arteriovenous Haemodialysis Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6^th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York 2005, p: 1669-75

5.       Bohannon WT, Silva jr MB. Venous Transposition in The Creation of Arteriovenous Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6^th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York 2005, p: 1677-84

6.       Khwaja KO. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation 2^nd ed. Editor: Humar A, Matas AJ, Payne WD. Springer, London 2009, p: 35-58

7.       Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p: 307-30

8.       I. Davidson, D. Chan, B. Dolmatch, M. Hasan, D. Nichols, et al. Duplex ultrasound evaluation for dialysis access selection and maintenance: a practical guide. J. Vasc Access 2008; 9: 1-9

9.       V. Suominen, M. Heikkinen, L. Keski-Nisula, J. Saarinen, J. Virkkunen, J. Salenius. Preoperative Physical Examination for Primary Vascular Access – Reliability in Determining Vessel Quality. Acta chir belg, 2006, 106, 554-5

10.   O. Ehsan, D. Bhattacharya, A. Darwish, H. Al-khaffaf. Short Report: ‘Extension Technique’: A Modified Technique for Brachio-Cephalic Fistula to Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 29, 324–327 (2005)

11.   Schuman Earl, A. Standage Blayne, W. Rasgadale John, Heinl Patti. Achieving vascular access success in the quality outcomes era. Excerpta Medica, The American Journal of Surgery 187, 2004 : 585-9

12.   Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook of vascular surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York, p: 307-30

Glossary

•  Anastomosis: Hubungan antara 2 pembuluh oleh saluran kolateral
•  Arteriostomi: Pemotongan arteri
•  AV Shunt (Arteriovenous Shunt): Lintasan darah langsung dari arteri ke vena
•  Ensefalopati: Penyakit degeneratif pada otak
•  Nephrolithiasis: Suatu keadaan yang ditandai adanya batu dalam ginjal
•  Steal Syndrome: Insufisiensi vascular akibat dari fistula arteriovenous atau graft vascular

Dana Satria Kusnadi, Liberty Tua Panahatan, Rian Fabian Sofyan, Rylis Maryana Tamba, Yusak Kristianto, Tri Hening Rahayatri
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Februari 2011