Penanganan Bedah pada Pankreatitis Terinfeksi

Penanganan Bedah pada Pankreatitis Terinfeksi

Berdasarkan beberapa literatur, 15-30% dari semua pankreatitis dapat berkembang menjadi nekrosis pankreatitis terinfeksi atau Infected Pancreatitis Necrosis (IPN), yang apabila tidak tertangani dengan baik dapat berakibat sepsis. Risiko mortalitas dari 40-70% pankreatitis terinfeksi lebih besar 20% daripada pankreatitis yang steril atau tidak terinfeksi. Patogen yang paling umum ditemukan pada nekrosis pankreatitis terinfeksi adalah bakteri gram negatif, yaitu Escherichia coli, diikuti bakteri gram positif, bakteri anaerob dan terkadang terdapat infeksi jamur terutama pada pasien dengan riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang. Diagnosis IPN dapat ditegakkan dengan CT Scan berdasarkan keberadaan gas retroperitoneal atau kultur positif pada necrotic fine needle aspirates (FNA).

Penanganan gold standard pada IPN adalah tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan terbukti menurunkan angka mortalitas hingga 20%. Sedangkan pada nekrosis pankreatitis steril, terapi pilihan yaitu manajemen konservatif kecuali terdapat perburukan klinis meskipun terapi maksimal atau terjadi pankreatitis akut fulminan.

Tabel indikasi dan kontraindikasi open necrosectomy

Timing of Surgery

Tindakan pembedahan harus memperhatikan waktu-waktu tertentu, yaitu tidak direkomendasikan sebelum 14 hari setelah awitan penyakit, kecuali ada indikasi khusus seperti Multi Organ Failure (MOF) yang tidak menunjukkan perbaikan meskipun dengan terapi maksimal dan apabila terdapat sindrom kompartemen abdomen. Waktu pembedahan yang direkomendasikan adalah diatas 2-3 minggu setelah awitan penyakit timbul atau selambat-lambatnya lebih dari 4 minggu, karena diharapkan proses nekrosis sudah tidak meluas dan  tampak jelas batas antara daerah nekrosis dengan yang sehat, sehingga daerah nekrosis dapat ditentukan untuk direseksi dan dapat membantu menurunkan risiko perdarahan.

Tindakan Pembedahan

Terdapat empat prinsip teknik dalam tindakan pembedahan (open necrosectomy) pada pankreatitis terinfeksi, yatiu:

      1.      Nekrosektomi dikombinasikan dengan Open Packing

      2.      Relaparotomi bertahap terencana dengan lavage berulang

      3.      Lavage tertutup berkelanjutan pada lesser sac dan retroperitoneum

      4.      Teknik closed packing

Nekrosektomi secara klasik harus dilakukan secara open surgery. Debridemant yang adekuat biasanya akan memberi hasil yang baik, sehingga cukup satu kali operasi saja. Insisi garis tengah longitudinal dapat dilakukan sehingga seluruh ruang abdomen dapat diakses, memungkinkan irigasi seluruh ruang abdomen, dan dapat dilakukan ileostomi diversi jika nekrosis melibatkan area gastrokolika. Setelah memasuki ruang abdomen, ligamen gastrokolika dan duodenokolikan dipisahkan mendekati kurvatura yang paling lebar dari perut sehingga akan tampak pankreas. Ketika sudah dapat memfokuskan bagian yang nekrosis lalu segera dilakukan debridemant. Tindakan nekrosektomi terbuka (open necrosectomy) harus menghindari kesalahan dalam pengangkatan jaringan yang masih vital dan mengurangi komplikasi perdarahan yang berlebih. Setelah semua dilakukan, pastikan debris telah dibersihkan dari ruang retroperitoneal dengan lavage beberapa liter normal salin.

A.      Teknik Nekrosektomi Dikombinasikan dengan Open Packing

Teknik ini dilakukan berdasarkan prinsip reoperasi berkelanjutan, dengan lavage terbuka pada area nekrosis. Eksplorasi manual dan inspeksi visual pada daerah semua ruang peritoneal dilakukan melalui insisi subkostal kiri untuk menentukan luasnya nekrosis. Setelah debridemant, lesser sac dipasang sejenis cincin dengan bahan non-adherent untuk melindungi permukaan intestinal yang berdekatan dan mencegah luka, kemudian dikemas. Kateter jejunostomi dipasang sebagai jalur pemberian nutrisi. Abdomen dibiarkan terbuka bersama dengan drain yang telah terpasang dan pasien kembali lagi ke kamar operasi tiap 24 – 48 jam untuk debridemant disertai pengemasan kembali (repacking) sampai tidak ada lagi nekrosis dan tampak jaringan granulasi sehat. Setelah itu abdomen yang sebelumnya dibiarkan terbuka dapat ditutup, dengan atau tanpa lavage pada rongga peritoneum.

B.       Teknik relaparotomi bertahap terencana dengan lavage berulang

Setelah memasuki ruang peritoneal melalui insisi garis tengah secara vertikal lalu telusuri hal-hal berikut: eksplorasi secara sistematik dan inspeksi visual seluruh bagian pankreas serta eksplorasi untuk menentukan seberapa luas nekrosis pada kedua saluran parakolika, bagian akar usus besar mesenterika di bawah mesokolon transversum dan jaringan suprapanreatic retroperitoneum. Memasuki lesser omental sac, dapat dilakukan melalui ligamen gastrokolika ditelusuri secara manual untuk mengidentifikasi kavitas apakah mengandung nekrosis di dalam lesser sac. Setelah ruang nekrosis terpapar, dilakukan nekrosektomi kemudian diikuti dengan irigiasi ekstensif pada daerah yang terdapat debris lalu dinding abdomen ditutup hingga fascia. 48 jam kemudian dilakukan reoperasi dengan teknik yang sama, dan dilakukan lagi dengan interval 48 jam hingga nekrosis tidak ada lagi. Kemudian ditutup secara definitif dengan terpasang drain diatasnya. Drain diletakan sepanjang dibawah hepar dan posterior dari fleksura hepatika di sisi kanan dan posterior dari fleksura inferior splenic hingga sisi kiri limpa.

C.       Teknik Lavage tertutup berkelanjutan pada lesser sac dan retroperitoneum

Setelah memasuki ruang peritoneal melalui insisi garis tengah secara vertikal, lesser sac dibuka dengan memisahkan ligamen duodenokolika dan gastrrokolika mendekati kurvatura terbesar perut dibagian inferior dari pembuluh darah gastroepiploika. Semua cairan yang terkumpul dibuka dan dievakuasi dengan suction. Debridemant pada pankreas nekrosis dilakukan dengan blunt digital dissection. Setelahdebridemant pada lesser sac, jaringan nekrosis secara sistematis dilihat pada daerah retroperitoneum dibelakang kolon transversum, ascending dan descending, lalu dibawah menuju Gerota’s fascia dan semua nekrosis dibersihkan dengan blunt dissection. Setelah nekrosektomi, area panrkeas dan ruang retroperitoneal diirigasi dengan normal salin. Setelah irigasi dan hemostasis, empat kateter drainase (dua tipe double-lumen Salem ukuran 20-24 Fr dan dua tipe single-lumen karet silikon ukuran 28-32 Fr) yang akan dipasang masing-masing sisi sejumlah dua kateter, yang langsung berhubungan dengan sisi kontralateral dari ruang peripankreatik dan diletakkan dengan kateter tip pada kepala dan ujung ekor pankreas, dibelakang kolon ascending dan descending. Lumen yang berukuran kecil digunakan untuk aliran kedalam lavage sedangkan ukuran besar untuk aliran keluar. Setelah meletakan drainase, lalu ligamen duodenokolika dan gastrrokolika dijahit bersama untuk menciptakan lavage tertutup. 35 sampai 40 Liter cairan lavage digunakan pada hari pertama, volume dapat dikurangi tergantung pada tampilan keluaran cairan dan klinis. Drainase dapat dilepas dalam 2-3 minggu berikutnya.

D.   Teknik dengan Closed Packing

       Tujuan teknik ini adalah untuk melakukan operasi cukup satu kali saja dengan cara debridemant dan melepaskan jaringan nekrosis yang terinfeksi. Tujuan lainnya adalah meminimalisir kebutuhan operasi berulang dan drainase pankreas yang berlanjut. Biasanya ruang peritoneal dimasuki melalui insisi garis tengah secara vertikal yang dapat memberikan pajanan lebih baik dan penempatan drainase yang optimal. Kolon transversum diangkat kearah depan dan mengakses lesser sac dengan melalui mesokolon sebelah kiri. Saat nekrosis sangat luas, akan terdapat benjolan pada sisi kiri mesokolon akibat proses nekrosis luas tersebut. Setelah menemukan sekumpulan cairan dan jaringan nekrosis maka segera evakuasi dan kirim untuk dilakukan kultur. Apabila nekrosis meluas hingga ke sisi kanan lesser sac, perlu dilakukan insisi pada mesokolon sebelah kanan, pembuluh darah kolika media diklem, dijahit dan dipisahkan. Nekrosektomi dilakukan secara tumpul dengan jari atau dengan spons. Setelah seluruhnya dilakukan nekrosektomi/ debridemant, pankreas diirigasi dengan beberapa liter normal salin. Berikutnya, Penrose drainase digunakan untuk mengemas secara luas. Jumlah drainase ini tergantung ukuran dari ruang kavitas pasca tindakan debrideman, dan akan dilepas 5-7 hari setelah pasca operasi. Bila drainase dipasang dengan jumlah lebih dari satu maka dapat dilepas satu hari satu drain hingga seterusnya. Kemudian insisi di abdomen ditutup.

Gambar open necrosectomy

Keuntungan dan Kekurangan Teknik-Teknik Open Necrosectomy

Teknik operasi “Open Packing” dan “relaparotomi bertahap terencana dengan lavage berulang” dihubungkan dengan penurunan secara signifikan angka rekurensi sepsis abdominal pasca tindakan operasi tersebut dibandingkan dengan single necrosectomy. Namun bagaimanapun juga kedua teknik itu memanipulasi secara berulang sebelum penutupan dinding abdomen sehingga meningkatkan insidensi komplikasi pasca operasi secara signifikan. Terdapat korelasi antara pembedahan intervensi berulang dengan tingginya insidensi fistula usus besar, fistula pankreas, obstruksi gaster, hernia insisional dan perdarahan dari kavitas yang dilakukan debridemant berulang sehingga terjadi komplikasi iatrogenik dibandingkan dengan teknik lavage tertutup berkelanjutan dan teknik “closed packing”

Teknik operasi yang paling sering dilakukan adalah “nekrosektomi dengan lavage tertutup berkelanjutan pada lesser sac”, karena perbedaan utama dari teknik-teknik yang ada bahwa evakuasi debris dan cairan inflamasi secara berulang hingga bersih dapat meningkatkan keberhasilan sehingga reoperasi dapat jarang dilakukan dan menurunkan insidensi fistula.

Tindakan Pembedahan Nekrosektomi Minimal Invasif

Terdapat dua tindakan pembedahan dengan cara minimal invasif, yaitu minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy (MARPN) dan video-assisted retroperitoneal debrideman (VARD). Kedua prosedur tersebut dilakukan dengan bantuan secara radiologi dalam menggunakan kateter drainase.

Pada MARPN, nephroscope dimasukan menuju sediaan yang terinfeksi setelah dilakukan pelebaran jalur drainase hingga ukuran 30 Fr dengan bantuan flouroskopi. Debrideman dibawa keluar menggunakan irigasi jet dan alat suction. Prosedur ini diulang jika pasien gagal mengalami perbaikan dan dicurigai masih terdapat sisa nekrosis terinfeksi, biasanya tiga sampai lima kali dibutuhkan untuk mencapai nekrosektomi yang adekuat. Beberapa literatur dengan studi kohort, MARPN terbukti lebih baik dalam menurunkan angka mortalitas dan kompliksi dibandingkan dengan nekrosektomi terbuka.

Teknik VARD dilakukan dengan cara membuat insisi 5 cm di subcostal pada bagian tubuh kiri di dekat titik keluar drain perkutaneus. Lalu drain menelusuri hingga mendekati sediaan yang terinfeksi, kemudian dibersihkan dengan suction dan forsep panjang, sebuah kamera laparoskopi digunakan melalui insisi yang telah dibuat sebelumnya. Sistem kamera laparoskopi ini membantu sebagai penunjuk jalan dan memberikan gambaran visual secara jelas pada bagian yang akan dinekrosektomi.

Endoskopi transluminal drainase atau nekrosektomi adalah teknik yang dikembangkan berdasarkan teknik diatas. Dengan bantuan endoskopi, gaster atau dinding duodenum dipungsi atau ditembus untuk mencapai dinding yang nekrotik. Lalu dimasukan kateter nasocystic kedalam ruangan nekrotik tersebut untuk dilakukan irigasi berkala.

Percutaneus catheter drainage (PCD), merupakan langkah pertama pada pendekatan penanganan pankreatitis terinfeksi sebelum melangkah ke langkah selanjutnya, yaitu nekrosektomi minimal invasif. Kateter dimasukan dapat dengan bantuan CT-Scan maupun dengan USG, namun penggunan USG sangat bergantung dengan operator, dan gambar tampak tidak optimal sebagai penanda. Lokasi tempat memasukan kateter PCD melalui rute retroperitoneal sebelah kiri atau kanan tergantung kumpulan nekrosis terinfeksi berada dimana. PCD yang dilakukan secara dini dapat meningkatkan kondisi pasien, dimana 33% pasien hanya membutuhkan tindakan PCD dan hanya 17% berlanjut kepada nekrosektomi minimal invasif. Hasil positif pada FNA selama 2-3 minggu pertama akan menjadi dasar untuk tindakan PCD, walaupun PCD yang dini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan kondisi steril pankreatitis menjadi terinfeksi.

Terapi Antibiotik

Penggunaan antibiotik spektrum luas untuk mengurangi angka infeksi cukup terbukti, namun tidak meningkatkan angka harapan hidup. Bagaimana pun juga, pemberian antibiotik dengan penetrasi yang baik, seperti carbapenem, quinolon dan metronidazole, penting untuk mencegah infeksi pada pankreatitis tidak terinfeksi atau steril. Lamanya pemberian antibiotik masih dalam perdebatan, secara umum antibiotik dapat diberikan selama 2 minggu karena apabila diberikan hingga lebih dari 4 minggu dapat menyebabkan terjadinya infeksi jamur.

Algoritma Penanganan Pankreatitis Terinfeksi

 Referensi

1.      Vasiliadis K, dkk. The role of open necrosectomy in the current management of acute necrotizing pancreatitis: a review article. Hindawi Publishing Corporation. 2013; 32(4):1-10.

2.      Da Costa, dkk. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis. BJS. 2014; 101: 65-79.

3.      Nilesh, Agarwal P, Gandhi V. Management of severe acute pancreatitis. Indian J Surg. 2012; 74(1):40-6.

4.      Wronski M, dkk. Ultrasound-guided percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis. Surg Endosc. 2013; 27:2841-8.

5.      George HS, dkk. Current trends in the management of infected necrotizing pancreatitis. Bentham Science Publishers. 2010; 10: 9-145