Ginjal berfungsi mempertahankan keseimbangan asam basa dengan cara
reabsorpsi HC03‑dan ekskresi ion H+. Tiga mekanisme utama yang mengatur
keseimbangan asam basa yaitu reabsorpsi HC03- di tubulus proksimal, produksi
amonia di tubulus proksimal, dan sekresi ion H+ dalam bentuk asam titrasi dan
amonia di tubulus distal. Bila salah satu mekanisme terganggu akan
terjadi asidosis.
Asidosis tubulus
renal (ATR) adalah suatu sindrom klinik yang ditandai oleh asidosis metabolik
hiperkloremik disertai senjang anion plasma dan fungsi ginjal normal. Tiga tipe
utama ATR yaitu ATR tipe-1 (ATR distal), tipe-2 (ATR proksimal), dan tipe-4
(ATR hiperkalemia).
ATR proksimal (ATRp)
ditandai oleh menurunnya reabsorpsi HCO3- di tubulus proksimal di bawah ambang
kemampuan reabsorpsi total HCO3-. Tubulus distal yang dibanjiri HCO3- akan
meningkatkan reabsorpsi Na+, yang selanjutnya bertukaran dengan K+ menyebabkan
hipokalemia. Kadar HCO3- plasma biasanya berkisar antara 14-20 mEq/L.
ATRp dapat sembuh
spontan (self-limiting disorder). ATRp sekunder akibat sindrom Fanconi
lebih sering ditemukan pada anak daripada ATRp primer sporadik atau familial.
Diagnosis
- Gejala klinis: nonspesifik antara lain anoreksia, muntah, poliuria, kelemahan otot, dan biasanya gagal tumbuh. Perawakan anak dengan ATRp pendek bila asidosis menahun.
- Analisis gas darah arteri: asidosis metabolik hiperkloremik dan pH darah 7,20-7,35
- Pemeriksaan senjang anion: SAP (plasma) normal (8-16 mEq/L - rerata 12 mEq/L) dan SAU (urin) negatif ( Cl- > Na+ + K+ ).
- SAP = (Na+) - ([Cl-] + [HCO3-]). SAU = (Na+ + K+) – Cl-
- Pemeriksaan serum HCO3- rendah (12-15 mEq/l). K+ dapat normal atau menurun. Ca++, fosfat, dan vitamin D umumnya normal. LFG biasanya normal.
- Gambaran radiologik: umur tulang dapat terlambat.
- Nefrokalsinosis, nefrolitiasis, rikets, osteomalasia, dan hiperkalsiuria sekarang jarang dilaporkan pada penderita ATRp karena diagnosis dini dan suplementasi alkali adekuat berkesinambungan.
- Selalu pikirkan ATRp pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosis metabolik hiperkloremik dan senjang anion plasma normal.
- Konfirmasi diagnosis (lihat sub bab Pendekatan Diagnosis ATR di bawah)
- Uji titrasi HCO3-
- Uji NH4Cl
Terapi
- Suplementasi
natrium bikarbonat dosis tinggi 10-15 mEq/kg/hari dalam dosis terbagi untuk
mempertahankan pH serum. Natrium laktat atau natrium sitrat dapat juga
digunakan. Dosis diturunkan bertahap biasanya sampai 6 bulan bila nilai ambang
reabsorpsi HCO3- tetap normal. ATRp biasanya membaik spontan sesudah 2-3 tahun.
Kalau perlu uji titrasi HC03- dapat diulangi. Suplementasi alkali efektif untuk
normalisasi pertumbuhan.
- Tidak
perlu diet rendah garam.
- Pada asidosis berat perlu tambahan HCT
untuk meningkatkan reabsorpsi natrium bikarbonat di tubulus proksimal,
merangsang sekresi ion H+ di tubulus distal, dan mengurangi volume cairan
ekstraselular. Dosis awal HCT 1,5-2 mg/kg/hari diberikan sampai asidosis
teratasi, kemudian diturunkan secara bertahap untuk rumatan.
Pemantauan
Suplementasi alkali diberikan sampai 6 bulan dan perlu pemantauan
sampai 2-3 tahun. Untuk membuktikan penderita ATRp sudah sembuh, perlu diulangi
uji titrasi HC03-
Tumbuh kembang
- ATRp
primer infantil sporadik umumnya sembuh dengan bertambahnya usia sehingga
kurang berpotensi menganggu tumbuh kembang anak.
- ATRp
primer infantil familial biasanya menetap sampai dewasa sehingga perlu
suplementasi alkali berkesinambungan untuk mencegah gagal tumbuh.
II. ATR distal
ATR distal (ATRd) ditandai oleh penurunan ekskresi netto ion H+ di
tubulus kolektif dan pH urin selalu >5.5. Kelainan asidifikasi ini akan
mengurangi ekskresi asam titrasi dan NH4+ serta mencegah ekskresi semua asam
diet, sehingga retensi ion H+ tetap berlanjut dan menyebabkan reduksi progresif
kadar HCO3- plasma.
ATRd bersifat
sporadik atau herediter autosom dominan atau resesif dan dapat disebabkan oleh
kelainan primer - idiopatik atau sekunder akibat penyakit lain (penyakit
sistemik herediter, penyakit autoimun) atau akibat paparan dengan obat tertentu
(amfoterisin B).
Diagnosis
- Gejala
klinis: umumnya nonspesifik antara lain muntah, dehidrasi, konstipasi,
poliuria, polidipsi, batu saluran kemih (nefrokalsinosis), gejala hipokaliemia
dan gagal tumbuh.
- ATRd
primer infantil transien atau sindrom Lightwood ditandai oleh anoreksia,
muntah, konstipasi, dan gagal tumbuh pada bayi, biasanya ditemukan pada bayi
lelaki dan umumnya sembuh spontan menjelang umur 2 tahun. Suplementasi alkali
memberikan respons dramatis.
- ATRd
primer permanen atau sindrom Butler-Albright, umumnya sporadik, bersifat
kongenital, lebih banyak pada anak perempuan dan sebagian herediter autosom
dominan. Gejala klinis berupa poliuria, gagal tumbuh (mungkin sebagai
satu-satunya gejala klinis), dan gejala hipokalemia. Gagal tumbuh sangat jelas
pada masa bayi. Hipokalemia dapat ringan sampai berat yaitu kelumpuhan berkala
sampai kegawatan akut dengan gejala muntah, dehidrasi, kolaps sirkulasi,
aritmia jantung, lumpuh layu, distres pernapasan, dan kesadaran menurun sampai
koma. Beberapa penderita tidak menunjukan asidosis sistemik meskipun ada
gangguan asidifikasi urin. Diagnosis ATRd asimtomatik bila ditemukan ekskresi
sitrat urin berkurang dan biasanya baru dapat ditegakkan pada saat anak berumur
2 tahun.
- Analisis gas darah arterial: asidosis
metabolik, hipobikarbonatemia, dan pH darah 6,0-7,0.
- Pemeriksaan
serum: hipokalemia dan hiperkloremia. K+ serum bukan merupakan indikator
hipokalemia yang baik bila terdapat asidemia. Kadar fosfat dan Ca++ normal atau
rendah. Alkali fosfatase meninggi kalau sudah terjadi osteomalasia aktif.
- Pemeriksaan
urin: ekskresi asam titrasi dan NH4+ berkurang, ekskresi fosfat dan K+ meningkat,
ekskresi sitrat berkurang, ekskresi Na sedikit meningkat, proteinuria tubular
ringan, leukosituria, dan hiperkalsiuria (2 - 10 mg/kg/hari).
- Pemeriksaan
pH urin: pH urin tidak dapat diturunkan <6,0 walaupun dalam keadaan asidemia
berat.
- Kemampuan
konsentrasi urin jelas terganggu dengan osmolalitas urin maksimal <450
mOsm/L.
- LFG
normal tapi tanpa pengobatan akan menurun progresif.
- Pemeriksaan
radiologik: nefrokalsinosis pada beberapa pasien dan dilaporkan paling cepat
terlihat pada bayi umur 1 bulan.
- Pemeriksaan
histologi ginjal: pada fase awal gambaran histologik umumnya normal dan fase
lanjut tampak deposit Ca++ di parenkim ginjal, biasanya disertai nefritis
interstitial kronik, infiltrasi selular, atrofi tubulus, dan sklerosis
glomerulus.
- Pikirkan
ATRd pada setiap anak dengan gejala gagal tumbuh disertai asidosis metabolik
hiperkloremik, SAP normal dan SAU positif.
- Konfimasi
diagnosis dengan uji NH4Cl: berikan NH4Cl 100 mg/kg/oral dan periksa pH urin
sesudah 3-6 jam.
- pH
urin < 5,5 berarti anak nomal atau ATRp
- pH
urin tetap > 6,0 berarti ATRd.
Terapi
- Suplementasi
alkali sampai tercapai tumbuh kembang normal.
−
Natrium atau kalium bikarbonat atau Na-K sitrat, 1- 3 mEq/kg/hari sampai 10
mEq/kg/hari selama tahun pertama.
−
Dosis alkali dikurangi secara progresif sampai 2-3 mEq/kg/hari sampai umur 6
tahun, dilanjutkan dengan dosis rumatan 1-2 mEq/kg/hari.
−
Dosis alkali disesuaikan dengan pH darah dan ekskresi kalsium urin yang harus
dipertahankan <2 mg/kg BB /hari.
−
Pengobatan lebih lama diperlukan pada anak besar yang belum pernah diobati
untuk normalisasi pertumbuhan. Suplementasi alkali diberikan seumur hidup
karena ATRd tidak sembuh spontan.
− Bila sesudah pemberian natrium atau
kalium bikarbonat terjadi gangguan saluran cerna seperti kembung atau sendawa
(jarang pada bayi dan anak), maka diganti dengan natrium atau kalium sitrat.
Sitrat bermanfaat karena selain rasanya lebih enak daripada bikarbonat, juga
cepat memperbaiki hipositraturia.
- Suplementasi
K+ tanpa memandang kadar K+ plasma diberikan sebelum koreksi asidosis karena
hipokalemia berat mengganggu otot jantung dan otot pernapasan yang potensial
membahayakan jiwa anak.
- HCT
tidak dianjurkan pada penderita ATRd karena memperberat hipokalemia
Pemantauan
Pemantauan dilakukan secara berkala sampai menjelang remaja karena
alkalinisasi harus diberikan seumur hidup.
Tumbuh kembang
- Tumbuh
kembang penderita ATRd primer infantil transien biasanya tidak terganggu jika
alkalinisasi adekuat; penderita umumnya sembuh menjelang umur 2 tahun.
- Penderita ATRd primer persisten
biasanya mengalami gagal tumbuh sehingga perlu alkalinisasi berkesinambungan
seumur hidup untuk mencapai perawakan normal.
III.
ATR hiperkalemik
ATR tipe 4 (ATR hiperkalemik-ATRh) ditandai oleh asidosis
metabolik dan hiperkalemia. ATRh dapat disebabkan oleh defisinsi aldosteron
atau resistensi tubulus distal terhadap aldosteron (pseudohipoaldosteronisme).
ATRh primer early childhood lebih sering dilaporkan pada bayi
dibandingkan dengan ATRh sekunder.
Diagnosis
− Gejala klinis ATRh umumnya nonspesifik
antara lain muntah, gagal tumbuh, gejala asidosis, dan gejala hiperkalemia.
−Analisis
gas darah arterial: asidosis metabolik hiperkloremik
−
Pemeriksaan senjang anion: SAP normal dan SAU positif
−
Pemeriksaan serum: hiperkalemia dan aktivitas renin plasma meningkat.
−
Pemeriksaan urin: pH urin <5,5 dalam keadaan asidosis sistemik, ekskresi NH4+
dan K+ berkurang, pCO2 urin normal, ekskresi aldosteron urin normal atau
sedikit meningkat, ekskresi bikarbonat bila kadar plasma rendah berkisar 5 -15%
dari total filtrasi HCO3- karena gangguan reabsorpsi HCO3-.
−
Gambaran EKG: tanda-tanda hiperkalemia.
Terapi
Pengobatan ditujukan untuk koreksi ATRh dan penyebab primer yang
diketahui. Rencana pengobatan dibuat berdasarkan gejala dan beratnya
hiperkalemia.
−
Batasi K+ dietetik dan obat penahan K+.
−
Berikan furosemid bila pembatasan K+ diet tidak efektif. Furosemid berguna
mengurangi gejala asidosis dan hiperkalemia.
−
Koreksi hipovolemia untuk menjamin pelepasan NaCl adekuat ke nefron distal.
−
Dalam keadaan darurat, berikan fluorohidrokortison atau fludrokortison atau
natrium bikarbonat untuk koreksi asidosis, mempermudah translokasi K+ intraselular,
dan meningkatkan ekskresi K+. Cadangan kardiovaskular pada anak masih normal
sehingga mineralokortikoid dapat dibenarkan bahkan pada penderita anak ATRh
asimtomatik bila K+ plasma >5,5 mEq/L. Tidak dianjurkan penggunaan lama pada
insufisiensi ginjal ringan karena dapat menyebabkan retensi garam berlebihan
dengan akibat hipervolemia, hipertensi, dan memperburuk fungsi ginjal.
−
Suplementasi alkali pada ATRh primer early childhood dengan natrium
bikarbonat atau natrium sitrat peroral 4-20 mEq/kg/hari. Dengan pengobatan
adekuat, tumbuh kembang normal dapat dicapai dalam waku 6 bulan. Pemberian
alkali tidak diperlukan pada umur 5 tahun atau lebih.
−
Bayi dengan pseudohipoaldosteronisme primer biasanya resisten terhadap
mineralokortikoid eksogen. Pengobatan dengan suplementasi NaCl 3-6 g/hari.
Makin bertambah usia bayi, kebutuhan suplementasi NaCl semakin berkurang dan
umumnya dapat dihentikan pada umur 2-4 tahun.
Pemantauan
ATRh primer early childhood yang transien biasanya sembuh
spontan pada umur 4-5 tahun sehingga pemantauan hanya dilakukan sampai umur 5
tahun.
Tumbuh kembang
- Bila tidak mendapat pengobatan dini
dan adekuat, potensial terjadi gagal tumbuh.
- ATRh
primer early childhood bersifat transien dan umumnya sembuh pada umur
4-5 tahun sehingga dengan alkalinisasi adekuat, tumbuh kembang anak umumnya
tidak terganggu.
Pendekatan diagnostik ATR
−
Langkah awal evaluasi penderita asidosis metabolik yaitu periksa kadar Cl- serum
dan SAP. Diagnosis kerja ATR ditegakkan bila terdapat hiperkloremia dan SAP
normal.
− Selanjutnya, periksa analisis gas
darah, K+ serum, SAU, dan fungsi tubulus yang lain. Diagnosis ATRp sekunder
karena sindrom Fanconi ditegakkan bila ditemukan glukosuria, fosfaturia,
aminoasiduria, hiperurikosuria, dan pCO2 tinggi pada urin alkalis.
−Asidosis
metabolik, hiperkloremia, SAP normal dan SAU negatif berarti diagnosis banding
antara ATRp dan gangguan saluran cerna (diare) atau asupan garam asam
berlebihan. Konfirmasi diagnosis ATRp dengan uji titrasi HCO3- dan NH4Cl
−
Uji titrasi HC03-: infus natrium bikarbonat atau per oral meningkatkan kadar
HCO3- plasma. Bila HCO3- sudah dideteksi di urin (pH urin > 6,5) sebelum
tercapai kadar normal plasma, diagnosis ATRp dapat ditegakkan.
−
Uji NH4Cl: bila diberikan 100 mg/kg BB NH4Cl per oral dan pH urin turun <5,4
pada saat HCO3- plasma turun di bawah nilai ambang ginjal, berarti diagnosis
ATRp dapat ditegakkan.
−
Penderita asidosis metabolik disertai hiperkloremia, SAP normal dan SAU positif
berarti terjadi gangguan pengasaman urin di tubulus distal dan diagnosis kerja
ATRd atau ATRh. Konfirmasi diagnosis dengan pemeriksaan pH urin:
−
Bila asidosis berat (HCO3- plasma <18 mEq/l) atau
−
Sesudah uji NH4Cl atau pemberian furosemid (1 mg/kg BB/oral) pada penderita ATR
normo-hipokalemia, bila
− pH
urin < 5,5, diagnosis ATRh
Kepustakaan
- Bergstein JM. Renal tubular acidosis. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, dan Jenson HB, 1. penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia; WB Saunders; 2000. h. 1597-99.
- Brodehl J2. . Renal tubular acidosis. Dalam: Postlethwaite RJ, penyunting. Clinical paediatric nephrology. Edisi ke-2. Oxford: Butterworth Heinemann Ltd; 1994. h. 295-97.
- Herrin JT. Renal tubular acidosis. Barrat TM, Avner ED, Harmon WE, penyunting. Pediatric 3. nephrology. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. h. 565-78.
- Rodriquez J, Soriano JR. Renal tubular acidosis. Dalam: Edelmann CM, penyunting. Pediatric 4. kidney disease. Edisi ke-2. Boston: Brown Co; 1992. h. 1737- 64.
- Rodriquez J, Soriano JR. New insights into the pathogenesis of RTA from functional to 5. molecular studies. Pediatr Nephrol. 2000;14:1121-36.
- 6. Hanna JD, Scheinman JI, Chan JCM. The kidney in acid-base balance. Pediatr North 6. Amer. 1995;42:1365-79.
- Beaufils F. Equilibrie aikido bezique et ses troubles. Dalam: Huault G, Labune B, penyunting. 7. Pediatric d’urgence. Paris, Flammarion; 1983. h. 119-26.
- Ganong, WP. Regulation of extracellular fluid composition & volume: review of medical 8. physiology. Edisi ke-14. Philadelphia: Prentice-Hall International; 1989. h. 620-26.
- Haker RW. Renal and body fluid: notebook of medical physiology. Edisi ke-1. London: 9. Churchill Livingstone; 1982. h. 78-9.
- Soriano JR, Vallo A. Renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol. 1990;4:268-75.10
- 11. RA, Ditmar MP, penyunting. Pediatric secrets. Nephrology. Edisi ke-3. Philadelphia: Henley & Belfus; 2001. h. 471.
- Hanna JD, Santos F, Chan JM. Renal tubular acidosis. Dalam: Kher KK, Makker SP, penyunting. 12. Clinical pediatric nephrology. New York: McGraw-Hill; 1992. h. 665-98.
- James AJ. Renal diseases in children. Edisi ke-3. Saint Louis: Mosby; 1976. h. 276-320.13.
- Renal tubular acidosis. The Merck Manual, sec 17, Ch 229. Abnormal renal transport 14. syndromes. Diunduh dari: http:// www.file://D:/RTA/TheMerc. Htm. 2003
- Weber S, Soerget M, Jeck N, Konrad M. Atypical distal renal tubular acidosis confirmed by 15. mutation analysis. Pediatr Nephrol. 2000;15:201-4.
- McSherry E. Renal tubular acidosis in childhood. Kidney Int. 1981;20:799-809.16
0 komentar:
Posting Komentar