Demam Rematik Akut

DemamRematik Akut

Demam rematik akut (DRA) merupakan penyakit reaksi autoimun lambat terhadap Streptococcus grup A (SGA) Manifestasi klinis pada penderita ditentukan oleh kerentanan genetik penderita, virulensi organisme, dan lingkungan. Demam rematik akut yang tidak diterapi dengan baik akan menimbulkan gejala sisa pada jantung yang dikenal sebagai penyakit jantung rematik (PJR).

DRA dan PJR terjadi sebagian besar di negara yang sedang berkembang, lingkungan padat, sosial ekonomi rendah, keadaan malnutrisi, dan fasilitas kesehatan terbatas. Insidens puncak terjadi pada usia 8 tahun (rentang usia 6 – 15 tahun).

Diagnosis

Kriteria Jones (revisi) untuk pedoman dalam diagnosis reumatik (1992)

Manifestasi mayor	Manifestasi minor
Karditis Poliartritis Khorea Eritema marginatum Nodul subkutan PLUS	Klinis Artralgia Demam Laboratorium Peningkatan reaktan fase akut (laju endap darah, C-reactive protein) Pemanjangan interval PR pada EKG
Bukti infeksi streptokokus grup A sebelumnya
Kultur usap tenggorok atau rapid streptococcal antigen test positif Titer antibodi streptokokus di atas nilai normal atau meningkat

Dasar diagnosis

·         Highly probable (sangat mungkin)--

·         2 mayor --atau 1 mayor + 2 minor

·         Disertai --bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A

·         ASTO --↑ atau kultur positif Doubtful diagnosis (meragukan)

·         2 mayor--

·         1 mayor + 2 minor

·         Tidak terdapat bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A--

·         Exception (perkecualian): diagnosis DRA dapat ditegakkan bila hanya ditemukan--

·         Korea saja atau--

·         Karditis indolen saja Pada tahun 2003, WHO mengeluarkan rekomendasi untuk --melanjutkan penggunaan kriteria Jones yang diperbaharui (tahun 1992) untuk demam rematik serangan pertama dan serangan rekuren DR pada pasien yang diketahui tidak mengalami PJR. Untuk serangan rekuren DR pada pasien yang sudah mengalami penyakit jantung rematik, WHO merekomendasikan penggunaan minimal dua kriteria minor dengan disertai bukti infeksi SGA sebelumnya. Kriteria diagnostik PJR ditujukan untuk pasien yang datang pertama kali dengan mitral stenosis murni atau kombinasi stenosis mitral dan insufisiensi mitral dan/atau penyakit katup aorta. Untuk chorea rematik tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukti infeksi SGA sebelumnya (WHO, 2004).

Kriteria DR menurut WHO tahun 2002-2003 dapat dilihat pada Tabel 1 berikut ini:

Tabel . Kriteria WHO Tahun 2002-2003 untuk diagnosis demamrematik dan penyakit jantung rematik (berdasarkan revisi kriteria Jones)

Kategori diagnostik	Kriteria
Demam rematik serangan pertama	Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya
Demam rematik serangan rekuren tanpa PJR	Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya
Demam rematik serangan rekuren dengan PJR	Dua minor ditambah dengan bukti infeksi SGA sebelumnya
Korea rematik	Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukti infeksi SGA
PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi dengan insufisiensi mitral dan/atau gangguan katup aorta)	Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk mendiagnosis sebagai PJR

Sumber: WHO, 2004

Tata laksana

Tirah baring

Lama dan tingkat tirah baring tergantung sifat dan keparahan serangan (Tabel 2. panduan aktivitas pada DRA).

Tabel . Panduan aktivitas pada DRA

Aktivitas	Artritis	Karditis minimal	Karditis sedang	Karditis berat
Tirah barin	1-2 minggu	2-4 minggu	4-6 minggu	2-4 bulan/selama masih terdapat gagal jantung kongestif
Aktivitas dalam rumah	1-2 minggu	2-3 minggu	4-6 minggu	2-3 bulan
Aktivitas di luar rumah	2 minggu	2-4 minggu	1-3 bulan	2-3 bulan
Aktivitas penuh	Setelah 6-10 minggu	Setelah 6-10 minggu	Setelah 3-6 bulan	bervariasi

Pemusnahan streptokok dan pencegahan

Rekomendasi untuk pencegahan streptokok dari tonsil dan faring sama dengan rekomendasi yang dianjurkan untuk pengobatan faringitis streptokok, yaitu:

Ø  Benzantin penicillin G --

·         Dosis 0,6-1,2 juta U i.m. --

·         Juga berfungsi sebagai pencegahan dosis pertama--

Ø  Jika alergi terhadap benzantin penisilin G --

·         Eritromisin 40mg/kgbb/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari--

·         Alternatif lain: penisilin V 4 X 250 mg p.o. selama 10 hari--

Pengobatan antinyeri dan antiradang

Antiinflamasi asetosal diberikan pada karditis ringan sampai sedang, sedangkan prednison hanya diberikan pada karditis berat.

·         Karditis minimal: tidak jelas ditemukan kardiomegali--

·         Karditis sedang: kardiomegali ringan--

·         Karditis berat: jelasterdapat kardiomegali disertai tanda gagal jantung

Tabel Panduan obat anti inflamasi

Artritis		Karditis ringan	Karditis sedang	Karditis berat
Prednison	-	-	2-4 minggu	2-6 minggu
Aspirin	1-2 minggu	2-4 minggu	6-8 minggu	2-4 bulan

Dosis: Prednison : 2 mg/kgbb/haridibagi 4 dosis

Aspirin :100 mg/kgbb/hari, dibagi 4-6 dosis

Dosis prednison di tappering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai diberikan aspirin

Setelah minggu ke-2 dosis aspirin diturunkan menjadi 60 mg/kgbb/hari

Pencegahan

Sesudah pengobatan DRA selama 10 hari dilanjutkan dengan pencegahan sekunder. Cara pencegahan sekunder yang diajukan oleh The American Heart Association dan WHO, yaitu mencegah infeksi streptokokus.

Pencegahan primer

Penisilin oral untuk eradikasi Streptococcus beta hemolyticus group A selama 10 hari atau benzathine penicillin G 0.6-1.2 juta unit IM

Pencegahan sekunder

Benzantin penisilin G 600.000 U IM untuk berat badan<27 kg (60 pound), 1,2 juta U untuk berat badan >27 kg (60 pound) setiap 4 minggu/28 hari

Pilihan lain:--

Penisilin V p.o.125–250mg 2 kali sehari Sulfadiazin 1 g p.o. sekali sehari Eritromisin --250 mg p.o. 2 kali sehari Diberikan pada demam reumatik akut, termasuk korea tanpa penyakit jantung reumatik.

Lama pencegahan adalah sebagai berikut:

Kategori pasien	Durasi
Demam rematik tanpa karditis	Sedikitnya sampai 5 tahun setelah serangan terakhir atau hingga usia 18 tahun
Demam rematik dengan karditis tanpa bukti adanya penyakit jantung residual/kelainan katup.	Sedikitnya sampai 10 tahun setelah serangan terakhir atau hingga usia 25 tahun, dipilih jangka waktu yang terlama
Demam reumatik akut dengan karditis dan penyakit jantung residual (kelainan katup persisten)	Sedikitnya 10 tahun sejak episode terakhir atau sedikitnya hingga usia 40 tahun, dan kadang-kadang seumur hidup
Setelah operasi katup	Seumur hidup

Kepustakaan

1.      Flyer DC. Rheumatic fever. Dalam: Keane JF, Lock JE, Flyer DC. Nadas’ pediatric cardiology. Edisi ke-2. 1. Philadelphia: Elsevier; 2006. h. 387-400.

2.      Mishra TK. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: current scenario. JIACM. 2007;8(4):324-2. 30.

3.      WHO. Rhematic fever and rheumatic heart disease.-report of a WHO expert Consultation [Online]. 3. [Diunduhtanggal 15 Juni 2009]. Diunduhdari: http://www.who.int/cardiovaskular_diseases/resources/trs 923/en/index.html.

4.      Vijayalakshmi IB, Vishnuprabhu RO, Chitra N, Rajasri R, Anuradha TV. The efficacy of echocardiographic 4. criterions for the diagnosis of carditis in acute rheumatic fever. Cardiol Young. 2008;18:586-92.

5.      Gerber MA. Group A streptococcus. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook 5. of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders; 2008. h. 1135-44.

6.      Gerber MA, Baltimore CRS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention 6. of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009;119:1541-51.

7.      Dajani A, Taubert K, Ferrieri P et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of 7. rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics 1995;96:758-764