Perdarahan Gastrointestinal

Perdarahan Gastrointestinal

No. ICPC-2 : D14 Haematemesis/vomiting blood

D15 Melaena

D16 Rectal Bleeling

No. ICD-10 : K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified

K62.5 Haemorrhage of anus and rectum

Tingkat Kemampuan : 3B

a. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Masalah Kesehatan

Manifestasi perdarahan saluran cerna bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Hematemesis menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat menimbulkan melena Di Indonesia perdarahan karena ruptur varises gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya <5%. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

Pasien dapat datang dengan keluhan muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi (hematemesis) atau buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal (melena),

Gejala klinis lainya sesuai dengan komorbid, seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.

Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu- jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke, riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.

Faktor Risiko

Konsumsi obat-obat NSAID

Faktor Predisposisi

Riwayat sirosis hepatis

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

1. Penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi)

2. Evaluasi jumlah perdarahan.

3. Pemeriksaan fisik lainnya yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), massa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll.

4. Rectal toucher

5. Dalam prosedur diagnosis ini penting melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.

Pemeriksaan Penunjang di pelayanan kesehatan primer

1. Laboratorium darah lengkap

2. X ray thoraks

Penegakan diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Diagnosis Banding

Hemoptisis, Hematokezia

Komplikasi

Syok hipovolemia, Aspirasi pneumonia, Gagal ginjal akut, Anemia karena perdarahan

Penatalaksanaan komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

1. Stabilkan hemodinamik.

a. Pemasangan IV line

b. Oksigen sungkup/kanula

c. Mencatat intake output, harus dipasang kateter urin

d. Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

2. Pemasangan NGT (nasogatric tube)

Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi.

3. Tirah baring

4. Puasa/diet hati/lambung

a. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton (PPI)

b. Sitoprotektor: sukralfat 3-4x1 gram

c. Antasida

d. Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis

Rencana Tindak Lanjut

Walaupun sudah dilakukan terapi endoskopi pasien dapat mengalami perdarahan ulang. Oleh karena itu perlu dilakukan asesmen yang lebih akurat untuk memprediksi perdarahan ulang dan mortalitas.

Konseling dan Edukasi

Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet dan pengobatan pasien.

Kriteria Rujukan

1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder

2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan primer

3. Bila terjadi anemia berat

Peralatan

1. Kanula satu sungkup oksigen

2. Naso Gastric Tube (NGT)

3. Sarung tangan

4. EKG

5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal.

Prognosis

Prognosis untuk kondisi ini adalah dubia, mungkin tidak sampai mengancam jiwa, namun ad fungsionam dan sanationam umumnya dubia ad malam.

Referensi

1. Soewondo. Pradana. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke 4. Jakarta: FK UI. 2006: Hal 291-4.

2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2004:Hal 229. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM, 2004)

3. Galley, H.F. Webster, N.R. Lawler, P.G.P. Soni, N. Singer, M,Critical Care. Focus 9 Gut. London: BMJ Publishing Group. 2002. (Galley, et al., 2002)

4. Elta, G.H.Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding in Yamada, T.Alpers, D.H. Kaplowitz, N. Laine, L. Owyang, C. Powell, D.W.Eds. Text Book of Gastroenetrology. 4t Ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins. 2003. (Elta, 2003)

5. Rockey, D.C.Gastrointestinal bleeding in Feldman, M. Friedman, L.S. Sleisenger, M.H.Eds.Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7thEd. Philadelphia: W.B. Sauders.2002. (Rockey, 2002)

6. Gilbert, D.A. Silverstein, F.E.Acute upper gastrointestinal bleeding in Sivak, M.V.Ed.Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Sauders. 2000. (Gilbert & Silverstein, 2000)

b. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Masalah Kesehatan

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz. Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah antara lain perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon.

Hasil Anamnesis (Anemnesis)

Keluhan

1. Pasien datang dengan keluhan darah segar yang keluar melalui anus (hematokezia).

2. Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas

3. Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa juga menjadi merah. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak berulang.

4. Hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan faeces.

5. Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia.

6. Nilai dalam anamnesis apakah bercampur dengan feses (seperti terjadi pada kolitis atau lesi di proksimal rektum) atau terpisah/menetes (terduga hemoroid), pemakaian antikoagulan, atau terdapat gejala sistemik lainnya seperti demam lama (tifoid, kolitis infeksi), menurunnya berat badan (kanker), perubahan pola defekasi (kanker), tanpa rasa sakit (hemoroid intema, angiodisplasia), nyeri perut (kolitis infeksi, iskemia mesenterial), tenesmus ani (fisura, disentri).

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

1. Pada colok dubur ditemukan darah segar

2. Nilai tanda vital, terutama ada tidaknya renjatan atau hipotensi postural (Tilt test).

3. Pemeriksaan fisis abdomen untuk menilai ada tidaknya rasa nyeri tekan (iskemia mesenterial), rangsang peritoneal (divertikulitis), massa intraabdomen (tumor kolon, amuboma, penyakit Crohn).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah perifer lengkap, feses rutin dan tes darah samar.

Penegakan diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Diagnosis Banding

Haemorhoid, Penyakit usus inflamatorik, Divertikulosis, Angiodisplasia, Tumor kolon

Komplikasi

1. Syok hipovolemik

2. Gagal ginjal akut

3. Anemia karena perdarahan

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

1. Stabilkan hemodinamik

a. Pemasangan IV line

b. Oksigen sungkup/kanula

c. Mencatat intake output, harus dipasang kateter urin

d. Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

2. Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan.

3. Kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi yaitu Ferrosulfat 325 mg tiga kali sehari.

Konseling dan Edukasi

Keluarga ikut mendukung untuk menjaga diet dan pengobatan pasien.

Kriteria Rujukan

1. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang terus menerus

2. Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak dapat ditegakkan di pelayanan kesehatan primer

Peralatan

1. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap dan faeces darah samar

2. Sarung tangan

Prognosis

Prognosis sangat tergantung pada kondisi pasien saat datang, ada/tidaknya komplikasi, dan pengobatannya.

Referensi

1. Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru, W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.2007. (Sudoyo, et al., 2006)

2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2004.Hal 234. (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM, 2004)